重建股骨距的半髋置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折

邓玉海，黄 平，黄洪波，陈 浩，陈益果，赵智君，王 征，徐西东，宋 翼，华晨曦

随着人口老龄化的加速，股骨转子间骨折逐年呈现上升趋势，老年股骨转子间不稳定骨折手术复位内固定仍然是目前的主流，然而，半髋置换治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折较内固定更具有早期恢复关节功能，减少卧床并发症，降低死亡率之优点［1-2］。作者对本院骨科自2006年1月～2013年1月收治的30例70岁以上老年股骨转子间骨折(EvansⅢ、Ⅳ型)行重建股骨距的半髋置换的病例进行回顾性分析，全部获得随访，结果如下。

临床资料

1 一般资料

本组30例，男性9例，女性21例;年龄70～93岁，平均78岁。致伤原因:摔伤23例，道路交通伤5例，高处坠落伤2例。30例均为新鲜骨折。根据术前拍片、部分CT重建对骨折采用Evans分型:Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。术前充分评估手术耐受能力［3］，佳(≥80分)10例，尚可(70～79分)18例，较差(60～69分)2例，极差(＜60分)0例。主要选择手术耐受能力为佳、尚可(评分＞70分)的患者实施手术，股骨近端骨质疏松程度Singh指数分级［4］:Ⅲ级9例，Ⅱ级18例，Ⅰ级3例，平均(2．3±0．7)级。术前髋关节Harris评分平均(21．2±5．6)，假体均采用国产骨水泥双动头假体，受伤至手术时间为3～15d，平均6d，手术时间(90±20)min。

2 手术方法

腰硬联合麻醉满意后，健侧卧位。采取后外侧入路，切口长10～12cm，逐层解剖，显露大小转子，切开关节囊，于小转子上缘上1～1．5cm水平截骨，取出股骨头，分别重建大小转子。大转子重建:复位后采用2～3枚克氏针加张力带钢丝固定。股骨距重建:(1)保留自体股骨距骨折块，复位后经小转子克氏针钻骨孔以单(或双)股中粗钢丝穿过骨孔环固定，待骨水泥固化假体稳定时，股骨距重建满意后，再次填入骨水泥(第二次骨水泥固定)，加压适度，以免骨水泥挤入骨折断端间隙而影响骨折愈合。(2)“人工骨水泥颈”再造股骨，适用于波及股骨距的严重粉碎性骨折而重建困难者，第一次骨水泥注入股骨髓腔并插入股骨柄，待骨水泥成形后，助手维持假体柄高度及前倾角，二次使用成团期骨水泥围绕柄近端模拟股骨颈、股骨距的解剖形状再造一个“人工骨水泥颈”(高度、大小可参照健侧股骨X线片)，“人工骨水泥颈”宁小勿大，以免术后撞击髋臼导致关节脱位的风险;小转子髂腰肌止点必须原位重建(环形钢丝缝合固定)。大小转子重建完成后根据术中卡尺所测量股骨头大小选择合适大小假体头颈安装，复位后检查关节稳定性，留置1条引流管逐层关闭切口。术后患肢外展防旋制动，规范化预防深静脉血栓，继续抗骨质疏松等治疗;术后第2d开始股四头肌、髂腰肌、臀中肌功能锻炼，1～2周下床在助行器或扶双拐辅助下不负重行走，3～4周部分负重行走，4～6周逐渐达到完全负重行走。

3 评价指标

术前、术后随访进行Harris髋关节功能评分、根据股骨近端X线片评估股骨近端骨质疏松Singh指数分级来判断骨质疏松改善程度，观察术后有无感染、深静脉血栓，随访拍片观察有无关节脱位、假体松动、假体周围骨折等。

4 统计学处理

所有数据采用SPSS18．0软件进行分析。统计学方法采用t检验及χ2检验，P＜0．05为统计学有显著性差异。

结 果

术后随访6～72个月，平均22个月，所有患者安全度过围手术期，无感染、深静脉血栓形成、脱位、假体松动、假体周围骨折等并发症发生。末次Harris髋关节功能评分术前(21．2±5．6)提高至(86．6±3．8)，临床疗效满意;股骨近端X线片骨质疏松Singh指数分级从术前(2．3±0．7)上升至(3±1．0)，均有统计学意义(P＜0．05)，骨质疏松程度明显改善。

图1 患者女性，82岁，右股骨转子间骨折，EvansⅣ型

图2 患者男性，78岁，左股骨转子间骨折，EvansⅣ型

讨 论

1 术前手术风险量化评估的必要性

老年高龄骨折患者常常合并多种并存疾病，风险评估为医生是否选择手术及手术方式提供可靠的依据，从而大大降低围手术期并发症及死亡发生率，从而保障患者安全度过围手术期，可见术前手术风险量化评估的必要性。目前比较流行的有英国PPOSSUM［5］，作者认为不完全适用于骨科手术，需要改进。作者根据高辉等［3］提出一套比较完整的老年骨折患者手术危险级别标准等评估方法对本组病例的术前手术耐受能力进行风险评估，选择手术耐受能力为佳、尚可(评分＞70分)的患者实施手术，围手术期无手术相关并发症及死亡发生，临床结果证实该评估标准简便、易行、有效，参考价值较高，但是还不够全面，需要骨科同道共同努力制定更适合骨科手术风险评估之指南。

2 高龄股骨转子间不稳定骨折的手术选择

股骨转子间骨折首选手术治疗，内固定是主流，包括髓外偏心钉板系统(如DHS、DCS等)和髓内系统(如Gamma钉、PFN等)，而高龄股骨转子间不稳定性骨折手术方式是选择内固定还是关节置换仍存争议。不少学者认为［6-8］，高龄(＞70岁)严重粉碎性转子间骨折合并骨质疏松及内科并存病的患者内固定失败率高达36%～54%，采用人工关节置换替代内固定手术文献报道也较多，因为关节置换能够实现早期功能锻炼，早期下床活动行走恢复伤前生理功能，减少卧床时间，大大降低卧床并发症、死亡发生率。选择半髋关节置换(髋臼无明显病变，否则选择全髋关节置换)较全髋关节置换创伤小、出血少、手术时间短、风险更小等优点;而骨水泥型股骨柄更适合伴不同程度骨质疏松的高龄患者，更能够为有序的早期下床功能锻炼及时地提供关节初始稳定性，文献报道均获得了满意的临床疗效。作者认为，针对70岁以上预期寿命不超过10年且合并骨质疏松及内科并存病的患者，与其等待内固定失败后再采取关节置换来补救，不如初次首选半髋关节置换更是合理，由此可以避免两次手术麻醉的风险，减少病人的经济负担。骨水泥半髋置换创伤相对小、出血少、手术风险更小、更安全，初始稳定性好，术后几乎无脱位发生。作者认为，70岁以上高龄股骨转子间不稳定性骨折同时并存内科疾病及严重骨质疏松或内固定手术失败且无严重心肺功能不全的患者选择半髋关节置换(髋臼无病变)是较好的手术选择。

3 重建股骨距半髋关节置换术的优点

股骨转子间不稳定性骨折施行关节置换时，重建大小转子、股骨距固然重要，决定安装假体的初始稳定性及髋关节软组织平衡，从而影响临床疗效。目前高龄股骨转子间不稳定性骨折半髋置换所采用的假体柄主要有标准普通柄、加长柄、带股骨距股骨柄(包括肿瘤柄)，各有优缺点。加长柄假体［9-10］可以增加骨水泥-骨或假体-骨接触面积，分散应力，让假体能够获得更好的稳定性，减少术后假体松动下沉的发生，但有可能增加扩髓过度发生术中假体周围骨折之风险;带股骨距股骨柄(包括肿瘤柄)［11］假体需要定制，手术时间可以明显缩短，操作更简单，但费用较昂贵，髋关节肌肉止点重建不如带骨瓣原位重建愈合优，早期功能锻炼受到一定限制。

作者采用国产标准普通柄，有价廉之优，解剖复位可靠固定重建大小转子及股骨距或用骨水泥人工“股骨颈领”重建股骨距(骨水泥距与假体柄“融为一体”)，大大加强了假体初始稳定性，既能恢复股骨近端刚性支撑结构，又能恢复髋关节之髂腰肌、臀中肌肌张力达到软组织平衡，从而保证髋关节的稳定性，符合生物力学固定及关节稳定性原则，能够实现早期功能锻炼及早期下床活动。作者认为，只要有娴熟的骨折复位固定及关节置换手术操作技术作保障，术中重建大小转子及股骨距耗时就不会明显增加。

作者认为，重建股骨距半髋置换治疗老年高龄股骨转子间不稳定骨折是一种安全、有效、可行的手术选择，但是，术前风险评估、娴熟的手术操作技术十分关键。

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