胸腰椎骨折经后路单节段椎弓根钉复位固定的临床疗效

楼肃亮，钱金黔，赵志芳，汪 冉

在脊柱胸腰段骨折中，创伤性骨折属于常见类型，除了骨折本身损伤椎体结构的稳定性和完整性之外，骨折碎片也会损伤脊髓，造成对应神经损伤［1］。对于此类骨折，手术主要在于恢复伤椎结构和脊柱力线，同时改善脊柱的稳定性，进而恢复神经功能［2］。作为胸腰段创伤性骨折的首选术式，后路手术具有操作简单、创伤小、固定效果佳的优势，可以通过螺钉椎弓根内固定来伸展后纵韧带，矫正伤椎，但单纯后路内固定术往往存在包括螺钉松动、断裂、复位丢失乃至后凸畸形等术后并发症［3］。我们采取椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者，发现临床疗效优于单纯内固定，报道如下。

临床资料

1 一般资料

选取我科2011年1月～2013年6月因胸腰椎创伤性骨折住院手术治疗的患者共80例。所有患者均符合以下纳入标准:(1)有明确外伤史，X线及CT示单个椎体骨折;(2)骨折节段位于T11～L3节段;(3)符合《骨与关节损伤》中关于AO的诊断标准［4］。排除:(1)怀疑因骨质疏松、恶性肿瘤等病理性骨折的患者;(2)合并强制性脊柱炎、骨关节炎等免疫性疾病伴发的骨折;(3)多个椎体骨折患者;(4)损伤时间＞2周的陈旧性骨折患者;(5)存在伤椎先天性解剖异常的患者;(6)入组前已经行手术治疗患者;(7)年龄＜18岁，或＞60岁患者。随机将所有患者分为实验组和对照组，其中实验组40例，男性28例，女性12例;年龄20～58岁，平均(41．2±6．3)岁。损伤节段T118例，T129例，L119例，L23例，L31例。按照AO分类法，A1．1型3例，A1．2型3例，A2．1型4例，A3．1型17例，A3．2型10例，B1．1型2例，B1．2型1例。对照组40例，男性26例，女性14例;年龄22～57岁，平均(42．3±6．5)岁。损伤节段T1110例，T127例，L118例，L24例，L31例。按照AO分类法，A1．1型3例，A1．2型4例，A2．1型5例，A3．1型15例，A3．2型9例，B1．1型2例，B1．2型2例。组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 手术方式

2.1 对照组手术方式 对照组采取单纯后路椎弓根螺钉内固定术，患者取俯卧位，采取气管插管吸入麻醉，将骨折椎体对准腰桥，垫高双侧髂前上棘和胸部以令腹部悬空。在床边侧位透视的情况下，通过在背部椎体骨折处垂直加压进行手法复位，明确螺钉进入角度。采取冠状位外偏15°～20°、矢状位和正常椎体平行，向正常终板方向倾斜5°～10°的进钉方向，于常规进钉点按照后正中入路进钉，拧入伤椎和与之损伤终板相邻的正常椎体内。进钉后，先行体位复位，之后行撑开复位。有突出骨块时，应向对侧牵开硬膜囊和神经根，将骨块击打复位。术后常规放置伤口引流管并关闭创口。术后48h拔除引流管，术后14d拆线，3周后佩戴支具下地行走训练。术后常规予以止血、抗感染及营养神经治疗(图1)。

图1 患者男性， 43 岁，予后路单节段椎弓根螺钉内固定术治疗。T12胸椎创伤性骨折X 线片: a． 术前侧位; b．术后6 个月

2.2 实验组手术方式 实验组采取椎弓根椎体内植骨结合后路单节段椎弓根螺钉内固定术，其中后路单节段椎弓根螺钉内固定术术式同对照组，置入螺钉后，在伤椎的单侧椎弓根后缘中点进针，手推扩大植骨通道，当针尖透视下距离终板2～3mm、椎体前中1/3处时，可进一步扩大椎弓根植骨通道，将骨粒通过植骨套管植入伤椎。采取不同方向，改变套管方向植骨以充分填满伤椎空隙。所有植骨材料均为同种异体骨，植骨之后常规放置横梁、固定连接棒和引流装置，余下术后处理同对照组(图2)。

图2 患者男性，43岁，予椎弓根椎体内植骨结合后路单节段椎弓根螺钉内固定术治疗。L1腰椎创伤性骨折X线片:a．术前侧位片;b．术后6个月

3 观察指标

3.1 治疗前后的复位情况 两组患者均在手术前及术后6个月摄取胸腰椎正、侧位X线片，测量两组患者的伤椎高度、水平位移、矢状面和额状面Cobb角。其中伤椎高度和水平位移表达为正常椎体的百分比。

3.2 楔变指数、矢状位指数和VAS评分 两组患者均在手术前及术后6个月摄取胸腰椎正、侧位X线片。采取楔变指数(wedge index，WI)作为椎体压缩程度的评价指标，WI=(伤椎椎体后缘高度-椎体前缘高度)×100%/伤椎椎体后缘高度。采取矢状位指数(sagittal index，SI)作为后凸角度的评价指标，SI=伤椎节段后凸角度-正常同一节段的生理角度［5］。采取视觉模拟评分法(VAS)对患者手术前后的疼痛程度进行评分，其中0分，无疼痛，1～3分:患者可以忍受，疼痛轻微，4～6分:患者尚能忍受，疼痛较重并影响睡眠，7～10分:患者难以忍受，疼痛剧烈［6］。

3.3 Oswestry分级 两组患者术后半年采取Oswestry分级对术后腰痛情况进行评分，其中:P0，无任何疼痛;P1，有轻度疼痛;P2，稍明显疼痛;P3，明显疼痛;P4，严重疼痛;P5，严重疼痛，活动受限，其中P0、P1视为Oswestry分级良好［7］。

4 统计学方法

将所得数据经SPSS18．0进行统计学分析，计量资料采用(±s)，两组间采用t检验;计数资料采用百分率，两组间采用χ2检验;P＜0．05表示差异具有统计学意义，P＜0．01表示差异显著，P＞0．05表示差异无统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗前后的复位情况对比(表1)

两组患者手术后半年的水平位移、矢状面和额状面Cobb角均显著低于手术前，而伤椎高度均显著高于手术前，P＜0．01;实验组手术后半年的水平位移、矢状面和额状面Cobb角均显著低于对照组，而伤椎高度均显著高于对照组，P＜0．01。

2 两组患者治疗前后的楔变指数、矢状位指数和VAS评分对比(表2)

两组患者术后半年的楔变指数、矢状位指数和VAS评分均显著低于手术前，P＜0．01;实验组术后半年的楔变指数、矢状位指数和VAS评分均显著低于对照组，P＜0．05。

3 两组患者术后半年的Oswestry分级对比(表3)

实验组术后半年的Oswestry分级良好率显著高于对照组，χ2=5．6917，P=0．0170＜0．05。

4 两组患者术后并发症情况对比(表4)

两组患者术后并发症发生率无显著差异，χ2=0．2083，P=0．6481＞0．05。

表1 两组患者治疗前后的复位情况对比(¯±s)

表1 两组患者治疗前后的复位情况对比(¯±s)

与组内手术前相比:*P＜0．01;与对照组手术半年后相比:#P＜0．01

?

表2 两组患者治疗前后的楔变指数、矢状位指数和VAS评分对比(±s)

表2 两组患者治疗前后的楔变指数、矢状位指数和VAS评分对比(±s)

与组内手术前相比:*P＜0．01;与对照组手术半年后相比:△P＜0．05;与对照组手术半年后相比:#P＜0．01

?

表3 两组患者术后半年的Oswestry分级对比(n，%)

表4 两组患者术后并发症情况对比(n，%)

讨 论

胸腰椎创伤性骨折多由车祸、坠落伤、挤压伤等引起，是椎间盘髓核由于轴向载荷瞬间增大，被压入椎体导致的上、下终板骨折，同时伴随椎体骨碎片向外侧移位［8］。由于此类骨折损伤脊柱前柱、中柱，属于不稳定骨折，故而损伤的椎间盘和椎体后壁骨折块进入椎管，压迫其中的神经组织，在造成椎管狭窄的同时，产生严重的神经功能损害［9］。由于T11～L2活动度较大，同时是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，故而尤其容易遭受垂直压缩暴力而产生骨折，累积脊柱中柱，65%～75%的脊柱骨折发生在该段［10］。

后路经椎弓根单节段复位固定应用时间久，解剖简单，术后近期疗效较满意，但由于内固定仅能暂时予以机械性、临时性的局部支撑，提供术后早期的稳定性，如果骨折椎体无法达到骨性愈合，其术后内固定失效率较高［11］。在内固定的基础上，加用椎体内植骨，可以有效避免术后内固定松动、断裂及矫正度消失［12］。椎体内植骨在胸腰椎骨折中的应用目的在于通过填充伤椎内空隙来重建脊柱前柱、中柱稳定性，改善患者预后症状，减轻神经压迫。目前椎体内植骨主要用自体骨或人工骨向椎体内填充，填塞骨折后骨小梁塌陷产生的腔隙，促进伤椎愈合的同时，恢复椎体高度。在对于30例胸腰椎创伤性骨折的患者进行椎弓根植骨+后路椎弓根固定的治疗2年后随访，发现较其他患者相比，该类患者矫正丢失和前柱高度均有明显改善，骨折愈合良好［13］。植入骨在被植入后可以和周围骨组织骨性融合，在填充椎体缺损的同时，可以增加伤椎的强度，促进骨性愈合［14］。

本文研究发现:相比于单纯椎弓根螺钉内固定，椎弓根椎体内植骨结合后路单节段椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎创伤性骨折术后半年的水平位移、矢状面和额状面Cobb角均显著低于单纯椎弓根螺钉内固定，而伤椎高度显著高于单纯椎弓根螺钉内固定，术后半年的楔变指数、矢状位指数和VAS评分均显著低于单纯椎弓根螺钉内固定，P＜0．01;患者症状改善显著，同时不增加并发症发生率，值得临床进一步应用。

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