CT检查在腹部损伤治疗决策中的价值

尹 源，金成武，李 旸，孟文建，杨鸿炜，王自强，周总光

腹部损伤患者的早期诊断、伤情评估和监护观察对于其外科治疗决策包括手术指征、时机和方式的选择至关重要。目前，CT因其快速、全面、准确、客观的特点，在绝大多数情况下已成为腹部损伤的首选检查方法。本文旨在结合临床典型病例，就CT在腹部损伤治疗决策中的价值进行探讨。

临床资料

1 腹部钝性伤病例1:男性，75岁，钝性暴力击打致腹部疼痛3h入院。入院生命体征平稳，腹壁肌肉紧张，散在压痛，无腹膜刺激征。腹部CT见:多节段小肠、结肠及系膜肿胀，壁腹膜略增厚。但腹腔及常见未见明显积液，腹腔未见游离积气(图1a～c)。

非手术治疗2d后患者自觉症状缓解，体征未加重，但未排气排便，精神差，复查CT见:肠管肿胀加重、部分阶段管壁边界不清，继发梗阻，肠壁间见小气泡，出现包裹性积液，壁腹膜增厚更明显，膀胱壁明显增厚(图1d～f)。急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内浑浊血性腹水约300ml，距回盲部15cm处小肠可见2cm×2cm穿孔，大量肠内容物污染盆腔，膀胱壁、盆底腹膜充血水肿，直肠膀胱陷窝见大量脓苔附着。

图1 a．黑色箭头指示肿胀的肠壁，白色圆圈示肿胀的系膜;b．白色箭头箭头指示稍增厚的腹膜;c．示盆底无明显积液;d．肠管肿胀加重(黑色箭头)、部分阶段管壁边界不清，肠壁间出现小气泡(白色箭头)，系膜肿胀(白色圆圈);e．近端肠管继发梗阻(白色箭头);f．盆底出现包裹性积液(黑色箭头)，腹膜明显增厚(白色箭头)

病例2:男性，67岁，钝性暴力致腹部疼痛6h就诊。患者生命体征平稳，大汗淋漓，伴恶心，无呕吐。腹部CT平扫见:肠系膜稍显肿胀，相应肠管稍显瘀滞，腹腔内无明显积液(图2a、b)。

非手术治疗48h后复查腹部增强CT见:小肠系膜肿胀，相应小肠管壁稍增厚、肿胀，边缘模糊，以右下腹局部小肠肠壁增厚明显，肠腔积液，局部腹膜稍增厚(图2a～d)。与前次CT检查相比较，并无明显加重。继续保守观察，患者 病情好转出院。

图2 a．可见系膜密度升高(白色圆圈)，肠壁肿胀(白色箭头);b．白色圆圈示系膜密度升高;c、d．圆圈指示肿胀的系膜，箭头指示肠壁

2 腹部穿透伤病例3:患者，34岁，刀刺伤3h入院。生命体征平稳，右侧腰背部长约3cm穿刺伤口，探查伤道见损伤深入腹膜后脂肪组织，怀疑穿入腹腔。急诊腹部CT平扫见:右侧竖脊肌、腰方肌、腰大肌软组织肿胀伴局部出血，腹膜外脂肪间隙积液伴积血可能，腹腔未见游离气体影，腹腔内脏器未见确切裂伤及出血(图3a、b)。

非手术治疗24h后患者病情平稳，复查腹部增强CT见:右侧竖脊肌、腰方肌、腰大肌软组织肿胀伴局部出血，腹膜外积血范围与前次比较无明显改变，腹内脏器未见明显损伤(图3c、d)。继续非手术治疗后患者痊愈出院。

图3 a．白色箭头为刀刺伤入口，黑色圆圈及箭头分别指示组织肿胀，肌肉和腹壁下积气;b．右肾包膜完整，形态正常，腹腔内脂肪间隙清晰，无积气积液，腹膜无增厚;c、d．圆圈区域显示组织肿胀程度减轻

病例4:男性，44岁，刀刺伤半小时入院。生命体征平稳，全腹肌紧张，无压痛及腹膜刺激征，左上腹可见刀柄，刀尖没入腹中，伴腹壁活动性出血。急诊腹部CT见:左上腹金属密度影，局部肌肉肿胀，临近系膜肿胀，腹部前间隙积血，盆底少量积液积血，未见游离气体，刀尖临近结肠肠管未见肿胀，肠壁完整，连续性未中断，未见其他腹内脏器损伤(图4)。

该患者入院当天急诊全麻下行腹腔镜探查，术中见左上腹尖刀刺入腹腔，腹膜及肌肉裂口可见活动性出血，腹腔内约200ml血液及血凝块，未见肠内容物，探查结肠、小肠、系膜及肝脏、脾脏未见异常。遂予以创口清创缝合关闭腹腔，术后患者病情平稳，恢复良好，术后第1d已恢复进食、活动，后痊愈出院。

图4 a．左上腹金属密度影，局部肌肉肿胀(黑色圆圈)，腹膜外积血(白色箭头);b．盆底积液积血(黑色箭头)

讨 论

腹部损伤伤情复杂，一些情况下，脏器损伤诊断明确，伤情严重，治疗决策需要直接果断，而某些情况则更需要谨慎判断。

CT检查通过血管或口服造影，薄层扫描，三维重建等技术手段能够提供丰富的信息［1-2］，然而，在急诊抢救条件下，受伤情和硬件条件的影响，上述技术的使用往往受限。本组患者在初诊时均只接受了腹部平扫CT检查，临床医生必须结合患者病史、体征以及影像学表现等多方面的信息综合判断，决定治疗方案。

钝性腹部创伤通常累及实质性器官，空腔脏器受损的比例较低。由于急诊创伤患者口服造影剂进行影像学检查需要承担误吸和延迟诊断以及加重腹腔污染的风险［3］，CT对空腔脏器损伤的诊断主要依靠消化道连续性的中段或腹腔游离气体，其他的CT征象有肠壁增厚，系膜肿胀、血肿、腹膜增厚、腹腔积液等。除非在消化道极其充盈的情况下，钝性暴力致空腔脏器损伤并不会直接导致其破裂或穿孔，暴力造成的挫伤随着炎症、缺血的发展才逐渐进展为消化道的坏死和穿孔，早期诊断十分困难。对于此类患者，如无其他手术指征，外科处理的原则一直都是密切观察，反复查体、穿刺。然而对于部分患者，在损伤病理改变进展的过程中，腹腔内黏连、包裹、局限使得腹部体征和穿刺诊断的敏感性不高，高龄伤者尤为如此。对于接受非手术治疗的患者，在早期有计划地安排二次CT复查，能够更加客观准确地评价伤情变化。本组病例1和病例2中，患者均为老年男性，钝性腹部损伤后早期CT表现类似，均呈现出肠壁及系膜肿胀，均接受了非手术治疗，治疗过程中其腹部症状及体征均有缓解，但随后的CT复查则提示了完全不同的变化。得益于CT的发现和果断的手术，病例1患者得到了相对及时的救治，避免了严重的后果。在此病例中，二次CT的时间间隔为48h，决定手术时患者腹腔内污染已较为严重，无疑延迟了患者的康复。二次CT图像中腹腔游离气体十分隐匿，仅表现为肠壁周围的小气泡。根据我们的经验以及相关文献资料，对于决定非手术治疗的腹部钝性伤患者，在接受非手术治疗的12h内，无论其症状是否缓解，均应复查腹部影像，读片务必仔细，对任何影像改变都应加以重视。二次CT时提示空腔脏器损伤的依据包括:腹腔或腹膜后游离气体、系膜积气、肠道连续性中断，腹腔内积液增加而无实质脏器损伤、肠壁肿胀、腹膜增厚、系膜血肿等。EAST多中心研究团队［4］针对腹部钝性损伤的大样本研究发现CT提示腹腔积液、游离气体或小肠壁肿胀对胃肠道损伤的诊断敏感性为75%，特异性为79%。有回顾性研究指出，仅有上述一项阳性发现时，CT对空腔脏器受损的诊断准确度较低，而组合多项影像学异常征象进行判断时，诊断的真阳性率则明显升高［5］。应当注意，并不存在能够绝对正确诊断的CT征象或征象组合，因此不能将CT图像作为判断手术指征的绝对标准，对患者的症状、体征以及实验室检查结果的变化仍需重视。

尽管部分学者认为平扫CT已足以判断绝大多数腹部损伤，但有研究表明增强CT能够发现平扫CT无法查明的损伤，对实质脏器及血管损伤的诊断优势更为明显［1］。近年来，钝性实质脏器的非手术治疗成为主流，据报道［6］50%～80%的钝性肝损伤患者具备非手术治疗的适应证，治疗成功率高达88%～98%，而脾脏损伤的非手术治疗成功率亦可高达80%以上［7］，部分实质脏器的穿刺伤也可以通过非手术治疗获益。非手术治疗的首要适应证当然是血流动力学状态，但增强CT扫描在整个治疗决策过程中至关重要。通过增强CT能够对实质脏器损伤伤情进行分级，也可以明确是否存在多脏器的合并损伤。有计划地复查CT可能及时发现迟发性损伤，结合介入治疗，能够提高非手术治疗的成功率。Weinberg等［8］的研究发现，对于血流动力学稳定、接受非手术治疗的脾脏损伤患者，在初次CT检查后的24～48h行血管增强CT复查，能够明显提高迟发型假性动脉瘤的诊断率，从而通过及时的介入治疗，提高了保脾率。

锐器穿刺损伤是临床常见的腹部穿透性损伤类型。由于存在开放性伤口，穿透伤的诊断通常比较明确，但对于腹内脏器损伤伤情的判断以及手术指征的把握则颇具挑战。由于腹部伤口带来剧痛，使得患者腹部体征阳性的诊断价值大打折扣。传统上，腹部穿透性创伤均有手术指征，手术探查既是治疗手段，也是进一步明确诊断的方法。但对于单纯的腹壁贯通伤，阴性剖腹探查无疑会增加患者的创伤负担，创伤情况下非治疗性的剖腹探查有高达20%～41%的并发症发生率。CT的价值在于，对可能通过非手术治疗痊愈的伤者，认真读片可能会避免不必要的探查或诊断性剖腹术。本组2例腹部穿刺损伤均在术前接受了CT检查，病例3中，阴性的CT结果使得外科医生有足够的信心对其进行非手术治疗并取得了很好的疗效。

近年来，腹腔镜探查在腹部创伤诊治中的价值越来越得到重视［9］，具有创伤小、恢复快的特点。然而，腹腔镜在腹部创伤中的适应证尚无定论，对于复杂的腹内脏器损伤，盲目地使用腔镜，反而可能延迟有效救治的时间。在病例2中，伤者腹部CT发现腹腔内积液积血、系膜肿胀，提示了手术探查的必要，仔细读片并未发现严重的脏器损伤，患者生命体征平稳，此时，可能漏诊的危害远远大于阴性探查。在这种情况下，我们采用腔镜对腹腔进行了全面的探查和相应的处理，用最小的创伤使患者得到了有效的治疗。

CT在腹部创伤中的地位毋庸置疑，随着CT影像技术的发展，它能够帮助我们更加灵活和安全的判断手术指征，决定手术时机和选择手术方式。创伤患者病情多种多样且瞬息万变，合理的安排腹部CT检查和复查，既能够减少过度医疗，也可能避免漏诊带来的严重后果。外科医生在面对创伤患者时，应对各种诊疗手段灵活运用，使患者最大程度获益。

［1］旷连勤，张伟国，郭广阔，等．全腹部64层螺旋CT增强扫描对腹部实质脏器损伤的诊断价值［J］．创伤外科杂志，2012，14(6):511-513．

［2］李然，张伟国，陈蓉，等．多层螺旋CT诊断外伤性肾盂输尿管交界处破裂致造影剂外漏1例［J］．创伤外科杂志，2011，13(4):379-380．

［3］Liu PP，Liu HT，Hsieh TM，et al．Nonsurgical management of delayed splenic rupture after blunt trauma［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(4):1019-1023．

［4］Fakhry SM，Watts DD，Luchette FA．EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group．Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury:analysis from275，557 trauma admissions from the EASTmultiinstitutional HVI trial［J］．JTrauma，2003，54(2):295．

［5］Malhotra AK，Fabian TC，Katsis SB，et al．Blunt bowel and mesenteric injuries:the role of screening computed tomography［J］．J Trauma，2000，48(6):991．

［6］Prichayudh S，Sirinawin C，Sriussadaporn S，et al．Management of liver injuries:predictors for the need of operation and damage control surgery［J］．Injury，2014，49(9):1373-1377．

［7］Hancock GE，Farquharson AL．Management of splenic injury［J］．JR Army Med Corps，2012，158(4):288-298．

［8］Weinberg JA，Magnotti LJ，Croce MA，et al．The utility of serial computed tomography imaging of blunt splenic injury:still worth a second look［J］．JTrauma，2007，62(5):1143-1148．

［9］UranüS，Dorr K．Laparoscopy in abdominal trau ma［J］ ．Eur JTrauma Emerg Surg，2010，36(1):19-24．