创伤外科护士医疗救援模拟训练——检伤分类训练模式探讨

唐孝玲，刘华渝，沈 岳

我国是灾难多发国家，我军医疗救援队在历次重大灾难救援中发挥了核心作用。护士，尤其是创伤急救护士是构成医疗救援队的骨干力量［1-2］。在救援行动中，护士承担的主要任务除了与平时院内急救常规工作类似的任务以外，常常要参与检伤分类工作，甚至独立完成收容分类的工作［3-4］。历次灾难救援的实践经验告诉我们，多数护理人员，尤其是非创伤急救专业的护士缺乏完整实用的检伤分类知识［5-8］。因此，检伤分类培训成了灾难救援准备工作的重要内容。本文通过应用结构化检伤分类模拟训练方法，观察该方法对护理人员批量伤员收容分类能力的影响，探讨检伤分类模拟训练模式。

资料与方法

1 研究对象及分组

参加模拟培训和评估对象为创伤中心护士，共30名，分为A、B两组。A组15名为参加过灾难救援专项培训或灾难救援工作，平均年龄为(29．7±4．7)岁，工龄为(7．8±4．2)年;B组15名为未参加过培训或救援工作，平均年龄为(28．0±5．7)岁，工龄为(6．1±5．2)年。

2 技能评价方法

模拟培训采用结构化的模拟伤员和典型伤情两种训练工具，以桌面推演的方式进行，培训对象完成收容分类过程并填写军用制式伤票。推演前从《100例常见战伤救治规程》(第三军医大学野战外科研究所编写，海军后勤部卫生部印发，2008)中随机抽取10例非战伤病例，形成结构化模拟伤员病例库和相应的正确答案和评估标准，同时设计好推演时的引导问题(表1)。推演时先显示模拟病例信息(图1)，培训人员与引导人员之间进行询问和互动。询问和回答限于针对病例文字和对评估要求的理解，解释和说明。必要时也可探讨可能的灾难背景和救治条件，然后按照引导问题逐一明确检伤分类各要素，最后完成伤票填写。

3 检伤分类培训方法

如上述方法，学员完成10例病例评估后，安排一次检伤分类模拟示教。先由主持人用检伤分类规范化的典型伤情(表2)，示范检伤分类优先权，选出紧急处置和优先处置的伤情，并说明排序理由，再由主持人扮演培训学员角色，自己抽取病例，重复前述推演过程，并说明检伤分类理由。

4 数据采集方法

第一次模拟训练评估1个月后再次由上次培训学员重复进行一次模拟训练和评估。收集整理两次模拟检伤分类的结果(图1)，主要针对伤票中检伤分类相关内容的正确率进行分析，包括伤类、伤部、伤型、并发症、伤势以及是否紧急处置的正确率。

5 统计学处理

统计分析方法采用SPSS17．0软件进行统计分析，采用成组检验或配对检验，比较两组之间，以及两次培训之间的区别，以P＜0．1差异有统计学意义。

表1 结构化伤病员案例及评估标准

表2 典型伤情及优先权

编号:XX

1．右下肢锐器伤，髂窝(股动脉)部位孔洞样伤口;

2．股动脉大量出血;

3．急性贫血貌，心慌;

4．右下肢皮温下降，足背动脉搏动消失

结 果

采用预先设计和规范的病例和典型伤情，通过模拟桌面推演，按预定评估标准顺利完成模拟收容分类过程和伤票填写过程。

两组护士在两次模拟收容分类中的正确率见表3。

表3 A、B组前后评分对比

第一次模拟分类两组人员正确率比较，在伤类(P=0．23)和并发症(P=0．23)，伤势(P=0．10)方面区别不显著，P＞0．05。

第一次模拟分类两组人员正确率比较，在伤部方面有显著区别，差异有统计学意义，A组高于B组，P=0．001＜0．05。在伤型方面A组明显高于B组，差异有统计学意义，P=5．1×107＜0．05，而两组总分A组明显好于B组P=0．00049＜0．05差异有统计学差异，提示参加过救援工作或培训的护士伤员分类的准确性较高。

第二次模拟伤员分类结果两组之间成绩类似，总分P=0．37差异没有统计学意义，两组人员对伤部(P=1)、伤类(P=1)和伤势(P=0．15)的判断差异较小，无显著性意义。在伤型方面A组明显高于B组，差异有统计学意义，P=1．1×106＜0．05，但在并发症(P=0．008)，B组反而高于A组，区别较明显，P＜0．05差异有统计学意义。

经过学习，A组两次总分结果类似，P=0．84差异没有统计学意义。而B组则有显著提高，P=0．08＜0．1，差异有统计学意义。

具体而言A组在伤类、伤型方面差异无统计学意义，P＞0．1。但在伤部，并发症方面正确率反而有所下降，其中伤部(P=0．63)，0．05＜P＜0．1，并发症(P=0．011)，P＜0．05，差异有统计学意义。而B组除在伤型判断方面没有变化，其他各项较前都有明显提高，伤部(P=0．043)，伤势(P=0．032)P＜0．05;伤类(P=0．61)，伤型(P=0．61)，0．05＜P＜0．1。

在检伤分类优先权方面，培训前后准确率都较低，培训前正确率平均值0．5±0．16，培训后正确率0．54±0．24，差异没有统计学意义。

讨 论

在灾害发生前即灾害护理的准备期，是灾害护理中的重要内容，这期间对未来可能需要参与灾害救援的护理人员进行教育工作是平时灾害护理中的核心工作［9-10］。对于参与救援的护理人员，面对批量伤病员时，快速评估及分流患者是首要需要完成的，这部分内容与军事医学中的检伤分类非常类似。但目前我国受过检伤分类培训且熟悉检伤分类标准者仅占0．41%［11］。

检伤分类有多种形式和种类，包括急诊室、院前急救，灾难救援和军用等，不同的场合，检伤分类的重点也不一样。我国军队按分类任务的不同，将检伤分类分为3种，即收容分类、治疗分类和后送分类。收容分类类似于急诊科分诊台，对于灾害救援时发生的批量伤员救治有着重要意义。虽然在前期的野战外科教学训练研究中已经初步证实该方法适用于军医的检伤分类培训和评估，并被引入全军机动卫勤分队救治能力评估的方法之一，但用于外科医师治疗分类培训时，尚需在原有病例结构框架基础上加强细节的规范和标准化设计。而在灾难救援中，护理人员的工作主要涉及收容分类，因此相应的培训任务可不设计复杂的治疗分类内容，更为明确，更易通过规范的结构框架来进行设计和控制培训方法和模式。本文作者的尝试证实，合理利用精心设计的结构化模拟病例和模拟典型伤情，可很好满足护士批量伤员救治培训中的收容分类需要。

未参加培训时，曾经参加救灾理论培训和救援工作的护理人员对伤员分类的能力较强，体现在对伤员伤部、伤类、伤型、并发症、伤势的各个方面的识别正确率上。这些护理人员经过再次简短培训仍在伤型的识别能力进步不明显。未经过救灾理论培训和救援工作的护理人员，经过简短的培训就可在收容分类能力上得到迅速提高，赶上或接近有经验护士的正确率。但需要说明的是，对专科问题的处理优先权上，涉及专业知识较深，简短的培训仍不能明显提高判断正确率。

因此，重视结构化检伤分类模拟训练，不失为灾害医疗救援准备工作中护理人员培训的一种快捷方法，有利于快速提高其灾害救援中批量伤员处置能力。

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