桥接组合式内固定系统治疗髋臼骨折疗效分析

关 翔

髋臼骨折常由高能量暴力所致，是髋关节的严重损伤。可为单纯的髋臼骨折，亦可为骨盆骨折的一部分。解剖复位、有效内固定和早期功能锻炼是髋臼骨折的治疗原则。由于髋臼位置深、解剖关系复杂、骨性结构不规则、骨折形态复杂多样，手术显露困难，因此治疗难度大［1］。昆明医学院附属延安医院研制了集锁定钢板、交锁髓内钉及外固定架优势为一体的桥接组合式内固定系统，并已在国内大量应用于临床。自2012年6月～2013年12月，本院应用桥接组合式内固定系统对27例复杂的髋臼骨折行切开复位内固定术，疗效满意，现报告如下。

材料与方法

1桥接组合式内固定系统的结构

桥接组合式内固定系统(由天津威曼生物材料有限公司生产)主要由固定棒、连接块和锁定螺钉组成。固定棒为圆形棒，根据直径可分为4个规格;连接块有棒孔和螺钉孔，经其可将固定棒和螺钉连在一起，连接块有单棒单孔、单棒双孔、双棒双孔、双棒3孔等形式;螺钉孔分为普通孔和锁定孔，锁定孔的内螺纹与锁定螺钉尾端的螺纹相互吻合实现锁定，锁定螺钉锁定之前连接块可在固定棒上任意旋转和滑动(图1)。

图1 桥接组合式内固定系统。a、b、c、连接块;d、锁定螺钉;e、连接棒

2 一般资料

本组共27例，男性20例，女性7例;年龄21～62岁，平均41．5岁。致伤原因:道路交通伤14例，砸伤8例，高处坠落伤5例。髋关节骨折并后脱位2例，中心型脱位3例;合并骨盆骨折11例，四肢骨折5例，脊柱骨折3例，血气胸2例，脑损伤4例，膀胱和尿道损伤4例，腹腔脏器损伤5例，失血性休克4例。所有患者均摄骨盆前后位X线片，并行骨盆CT扫描及三维重建。骨折按照Letournel-Judet方法分型，其中后壁骨折8例，后柱伴后壁骨折6例，前壁骨折8例，前柱伴前壁骨折2例，“T”形骨折2例，双柱骨折1例。骨折移位均＞3mm。患者入院后均急症给予髋关节脱位闭合复位并行骨牵引。伤后均在1～3周内手术。

3 治疗方法

3.1 入院急诊处理 入院后予抗休克、积极处理开放伤及严重脏器损伤。对股骨头脱位给予大重量牵引复位，或在麻醉下手法闭合复位，复位后予以胫骨结节或股骨髁上骨牵引。对关节腔内有游离骨片使股骨头不能完全复位的同样予以骨牵引。病情平稳后行骨盆X线片、骨盆CT平扫加三维成像检查以进一步了解髋臼骨折类型。

3.2 手术方法 在全身或硬膜外麻醉下，简单骨折选择单纯腹股沟入路或单纯后侧入路，复杂骨折采用前后联合入路。术中在直视或透视下恢复髋臼关节面平整。术后继续行患侧胫骨结节或股骨髁上骨牵引。

4围手术期处理

术前30min预防使用抗生素，术后大量生理盐水冲洗，切口内置闭式引流管1或2根，术后24～48h内拔除。术后常规使用抗生素24h预防感染。患者住院后即给予低分子肝素钙抗凝治疗［2］，术前12h停药;术后6～8h后继续低分子肝素钙5000IU，皮下注射，1次/12h应用10～15d，同时疏血通或丹参川穹嗪注射液静脉滴注，以减轻血小板聚集，防止血栓形成。服用复方丹参片和吲哚美辛片4周预防异位骨化。术后行患肢远端骨牵引或皮牵引4～6周，可降低股骨头坏死率。术后第1d开始主动肌肉舒缩及足踝关节功能锻炼，第2d行患肢CPM机功能锻炼以防关节强直;4～6周后在床上行髋膝关节的主动屈伸活动锻炼，8～10周后开始拄拐患肢不负重活动锻炼，10～12周后开始拄拐患肢少许负重活动锻炼，根据恢复情况逐渐过渡到完全负重。

结 果

1 骨折复位质量及功能结果

本组随访12～18个月，平均15个月。采用Matta的复位标准:X线片骨折间隙在1mm以内者为优，2～3mm良，＞3mm为差。X线片评估优14例，良11例，差2例。典型病例见图2。

图2 患者男性，52岁，高处坠落伤。a．术前X线片可见左侧髋臼前柱伴髂骨骨折;b．术后X线片可见2根内固定分别固定髋骨和髋臼

2 术后并发症

本组病例中，手术切口全部一期愈合，无切口或深部感染发生，无坐骨神经损伤，无下肢静脉血栓发生。1年半后随访时有1例患者出现创伤性髋关节炎，表现为患髋负重时轻微疼痛，行非手术治疗，无进一步恶化。无股骨头缺血性坏死及异位骨化。

讨 论

髋臼骨折为关节内骨折，治疗上要求尽可能恢复关节面解剖连续性、髋臼负重区与股骨头同心圆关系，重建髋关节的稳定［4］。

由于髋关节解剖结构复杂，通过单纯手法可使股骨头复位，但髋臼往往难以复位或复位不良，因而影响关节功能，有研究表明如髋臼复位不良将造成头臼不匹配，接触面积减小，局部应力升高最终导致创伤性关节炎。骨折获得解剖复位后，髋臼关节面最大压力无明显变化，当有1mm台阶状移位时最大压力升高20%，但无统计学差异。当台阶状移位＞2mm时，最大压力升高约50%［5］。因此对于移位较大的髋臼骨折及影响到负重的稳定骨折，必须通过手术清除关节内游离体，仔细清除骨折端的纤维瘢痕组织和骨痂［6］，恢复其几何构形，使关节面完整、光滑、无阶梯，为日后功能恢复奠定基础。宋晖等［6］指出髋臼骨折复位术后早期功能锻炼有利于髋关节磨造和关节软骨愈合，并利于防止股骨头缺血坏死的发生。

1 髋臼骨折手术时机

髋臼骨折的治疗原则应遵循创伤小，解剖复位，牢固的内固定，最大限度地恢复功能，术后患肢早活动、早负重，减少并发症，提高生活质量之目的。骨折后由于其周围血运丰富，容易形成骨痂，导致手术中复位困难。在2周内进行手术，此时骨折部位出血减少，血肿尚未机化，对复位的影响较小容易解剖复位，若延迟2～3周后手术，骨痂难以清除，手术处理困难，骨折获得解剖复位的能力明显下降。Mears等［7］认为髋臼骨折损伤11d后手术解剖复位率显著低于10d内手术者。除合并有其他部位损伤者，我们均在确保手术安全的前提下，尽早手术。

2 桥接组合式内固定系统的生物力学特点［8］

此内固定更加可靠，整体锁定固定对于骨质疏松、粉碎骨折、二次内固定患者尤为奏效;单棒固定可以多维螺钉置入，有效控制了旋转和防止螺钉拔出，类似于内置的外固定架;固定棒与连接块的锁定连接，可随负重而轻微轴向滑动，能有效避免应力遮挡和应力集中，促进断端骨质愈合;该固定方式为桥接固定，其固定棒的应力可向棒的二端分散，不会产生钢板固定引起的应力集中;在某些部位可采取内外侧组合固定，使受力均匀分布，从而获得中轴固定效果。

3 桥接组合式内固定系统的优点［8］

此内固定系统自从问世以来受到广泛骨科医师欢迎，它利用棒、块、钉组合构成整体锁定连接结构，可根据不同的骨折类型，灵活搭配固定棒的数量、连接块的模式，适用于大部分骨折治疗。对于特殊部位如髋臼、骨盆，可根据其解剖结构，将固定棒任意塑形，且无需严格按照骨骼的解剖形态塑形，缩短了手术时间，固定牢固。适用于切开复位内固定或有限切开内固定，不需或较少剥离骨膜，将内固定系统置于骨膜外，减少了手术创伤且不压迫骨折部位，不影响内固定下方皮质骨、骨膜及骨折断端的血供，同时减少排异或电解传导对骨折端的影响，使手术对骨生长环境的影响降到最低。然而作为一种新型内固定，其价格相对其它内固定昂贵，增加了患者住院费用。

综上所述，桥接组合式内固定系统适用于大部分髋臼骨折，术者应根据每个髋臼骨折的类型、患者年龄、家庭状况等各方面情况综合考虑来选择合适的治疗方案。

［1］吴新宝，王满宜，曹奇勇，等．髋臼骨折的治疗建议［J］．中华创伤骨科杂志，2010，12(11):1057-1059．

［2］刘亚波，扬帆，张力丹．髋部骨折患者术前静脉血栓栓塞症的预防与治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2010，12(12):1123-1125．

［3］Karunakar MA，Goulet JA，Mueller KL，et al．Operativetreatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures［J］．J Pediatr Orthop，2005，25(1):34-38．

［4］Malkani AL，Voor MJ，Rennirt G，et al．Increased peak contactstress after incongruent reduction of transverse acetabular fractures:acadaveric model［J］．J Trauma，2001，51(4):704-709．

［5］张勇，王黎明，梁斌，等．陈旧性髋臼骨折的手术治疗［J］．中国骨与关节损伤杂志，2010，25(8):709-710．

［6］宋晖，肖涛，李定国．手术治疗髋臼骨折30例临床分析［J］．中国现代医学杂志，2004，14(8):132-133．

［7］Mears DC，Velyvis JH，Chang CP．Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome［J］．Clin Orthop Relat Res，2003，(407):173-186．

［8］熊鹰，陆继鹏，王大兴，等．桥接组合式内固定系统治疗肱骨及胫骨骨折的临床应用研究［J］．中国矫形外科杂志，2010，18(14):1210-1211．