Ritleng泪道插管术在经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术的应用

朱炳春

慢性泪囊炎在临床上是一种常见病，传统的手术方法是鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，该手术方法是Toti在1904年首先开展，由于疗效较好，成为治疗慢性泪囊炎和鼻泪管堵塞的主要方法[1]。随着对泪囊解剖及生理的认知，国内外学者尝试经鼻途径行泪囊手术和泪道生理通道内手术，现代内镜技术的革命使之成为可能，如泪道内镜下微电钻和激光治疗泪道堵塞疾病[2]、经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术。经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术术式避免经皮手术损伤内眦血管和韧带的弊病，无面部瘢痕，手术并发症少，同时可矫正影响泪囊造孔引流、导致手术失败的鼻腔及鼻窦疾病或解剖异常病变，临床效果良好，较鼻外泪囊鼻腔吻合术有明显的优点[3]。该手术已广泛应用于临床，且不断改良手术方式，逐步完善[4～9]。现收集2011年1月－2013年1月笔者医院耳鼻咽喉科经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，同时通过Ritleng泪道插管引导系统行泪道及造孔处插管手术的53例（56只眼）慢性泪囊炎患者的病历资料，分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 53例（56只眼）中，年龄中位数40岁（15～67岁）；男性12例（12只眼），女性41例（44只眼）；病程中位数6年（3～18年）。所有患者均系经过本院或外院药物治疗、泪道冲洗、泪道探通无效的慢性泪囊炎患者，术前均行泪道冲洗，泪囊碘化油造影（图1A），并行鼻腔检查，其中疑有鼻腔鼻窦病变的6例行鼻窦CT检查。

1.2 手术设备 除常规鼻内镜手术照明和动力系统外，专用的泪道插管引导系统系北京精诚创业医疗器械有限公司生产的Ritleng泪道插管系统，该系统的创新之处是将直径0.40mm聚丙烯软引导系统（中间有一段0.20mm的细段）与直径0.64mm中空的硅胶管连接起来，并与中间有直径0.30mm凹槽轨道的特制不锈钢空心漏斗式探针共同组成独特泪道引导与插管系统。由于Ritleng泪道插管系统具有独特的泪道软引导系统、连为一体的硅胶管设计体系以及带有能退出软引导系统的特殊漏斗状泪道中空探针，使泪道探通和泪道硅胶管植入同步完成，避免多次探通对泪道的损伤[10]。

1.3 手术方法 均在表面麻醉加局部浸润麻醉下进行手术，先处理影响手术操作或术后造口引流的鼻腔疾病，如肥大的鼻甲、鼻中隔偏曲或鼻息肉等。以中鼻甲附着处为上界，钩突为后界，平中鼻甲前端的纵行切口，然后切口上下端向前各作横向切口，切口均切透黏骨膜，向前分离黏骨膜，形成蒂在前的鼻腔黏膜瓣，暴露上颌骨额突及泪骨前部，可见二者之结合骨缝（图1B），以电钻、骨凿、咬骨钳配合去除泪囊内侧壁骨质，前至泪囊窝前泪嵴，后至后泪嵴，下至鼻泪管，根据泪囊暴露情况决定骨孔上界，大约形成一个内径8～10mm的骨孔，此时可见淡蓝色的泪囊内壁。1%的卡因表面麻醉术侧结膜囊，经下泪小点、泪小管导入Ritleng泪道插管探针至泪囊，确认泪囊情况后，在泪囊内壁前缘切开，作蒂在后缘的泪囊黏膜瓣，并向后翻转覆盖后泪嵴骨质，与钩突前缘切口黏膜相贴，进一步把探针推入鼻腔，向后外翻转鼻腔黏膜瓣覆盖前泪嵴骨质，与泪囊内壁前缘切口黏膜相接。退出Ritleng泪道插管探针的针芯，将连接有泪道硅胶管的聚丙烯软引导系统插入Ritleng泪道探通针内，用Ritleng泪道钩经造口处将导丝从鼻腔钩出，将探针从泪道拔出，并将软引导系统细段经过泪道探针凹槽轨道中退出，之后顺鼻腔将引导导丝牵出，硅胶管随着滑入泪道，从鼻腔引出。采取同样方法将硅胶管经上泪小点、泪小管、泪囊、泪囊造口从鼻腔引出[11]，形成“U”型引流管。将一外径3mm、内径1.5mm的硅胶管套入“U”型管鼻侧端的两条细硅胶管，至泪囊，调整内眦部硅胶管襻松紧以及鼻侧套管，在套管下端用3－0丝线把套管与“U”型硅胶管的两个下端缝扎在一起，以防套管脱落，剪刀剪断远端细硅胶管（图1C），冲洗泪道，可见冲洗液从造口及硅胶引流管流出，同时观察造口处黏膜瓣是否在位，调整造孔处引流管，以支撑黏膜瓣，填或不填膨胀海绵。

1.4 术后处理 术后鼻腔填膨胀海绵（24～48h）拔除；全身静脉给抗生素3～6d，局部滴抗生素眼药水1周，隔1～2d行泪道冲洗1周；术后第7天首次检查处理手术区。此后根据病情定期鼻内镜检查处理、鼻腔冲洗、持续给鼻喷激素及泪道冲洗，3～6月后拔管，拔管后随访6～12月。

1.5 手术疗效判断 观察临床体征（是否有溢泪、分泌物等）、泪道冲洗检查、荧光染料消失试验（fluorescein dye disappearance test，FDDT）及内镜鼻腔泪囊造孔情况观察。治愈：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化（图1D），溢泪、流脓等消失，冲洗泪道通畅，FDDT试验0～1级；好转：鼻内镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅，FDDT试验0～1级；无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁，FDDT试验2～3级。

FDDT试验根据泪道堵塞程度分4级：0级：结膜囊内无荧光素染色；1级：结膜囊内边缘处仅见较窄的荧光素着染的泪液条带；2级：介于1级与3级之间；3级：结膜囊内可见宽厚明亮的荧光素着染的泪液条带[12]。

1.6 结果

1.6.1 术后第1周情况 术中6例出血较多，填塞膨胀海绵。拔除后1例黏膜瓣移位，给以复位。术后1～3d50只眼流泪症状消失，6只眼流泪症状明显减轻，泪道冲洗均通畅。术后第7天进行鼻腔处理，清除血痂分泌物等。

1.6.2 术后拔管情况 术后3～6月56眼顺利拔管。拔管时间根据造孔周围上皮化情况，有无黏膜水肿、术后粘连以及肉芽增生等，择期拔管，拔管后泪道冲洗均通畅。

1.6.3 治疗结果 拔管后随访6～12月，治愈53只，好转2只，无效1只。好转2只中，患者自诉偶有流泪，特别在平卧时较常出现，鼻腔检查造孔宽大，泪道冲洗液体流畅。嘱门诊继续随访，6个月后其中1例达到治愈，无溢泪，鼻腔检查造孔因疤痕收缩变小，泪道冲洗液体流畅。总治愈率达96.4%；治愈加好转为有效，本组有效率为98.2%。

图1 左泪囊鼻腔造口术术前碘油造影、术中及术后图Fig 1 Left dacryocystorhinostomy lipiodol angiography in preoperative，intraoperative and postoperative graph

2 讨 论

鼻、眼两者解剖学的比邻关系，在许多疾病如外伤、炎症、肿瘤等的发生、发展和转归方面有着紧密的联系，故不断涌现出经鼻入路处理鼻眼相关疾病的方法。20世纪90年代初随着内镜外科技术的成熟和进步，以及CT、MRI和手术影像导航的应用，内镜外科技术大量运用到鼻眼相关疾病的检查和治疗，经鼻入路泪囊鼻腔造孔术是此技术应用的一典范，此手术避免了传统鼻外手术遗留疤痕的缺点，且同时可治疗影响泪囊造孔引流﹑导致手术失败的鼻腔鼻窦疾病和矫正解剖异常。本组病例在鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术中应用了Ritleng泪道插管术，治愈率和有效率明显提高。

大多数学者认为泪囊造孔要尽量大，成功率高，同时认为造孔大创伤也大，易引起疤痕肉芽增生，造成造孔堵塞，因此，采用黏膜瓣覆盖创面以减少疤痕肉芽增生，收到良好效果。但笔者在临床实践中发现，一部分患者术后泪道冲洗畅通，检查鼻腔造孔宽大，虽术后流泪好转，但仍有不时流泪。分析可能与泪液进入鼻腔的3个因素有关：（1）以眼轮匝肌为动力的泪囊”泵”的作用；（2）泪小点和泪小管的虹吸作用；（3）重力作用。过大的造孔以及较大的泪囊黏膜瓣破坏了泪道的虹吸作用，形成了所谓的功能性溢泪。为避免造成功能性溢泪，笔者尝试尽可能不做大造孔，同时做低位造孔（即造孔尽量在泪囊下半部靠近鼻泪管），这样形成的泪道更接近自然泪道，另外造孔小，创伤也较少，术后肉芽瘢痕增生相对也少，但造孔小较易引起术后堵塞，笔者采用Ritleng泪道插管特殊系统进行置管，同时在Ritleng泪道插管基础上逆行套入外径3mm，内径1.5mm的硅胶管，3mm直径硅胶管形成的通道更接近鼻泪管内径，并常规作蒂在前的鼻黏膜瓣和蒂在后的泪囊黏膜瓣，分别向泪囊与鼻腔翻转覆盖骨性造孔缘，以减少术后疤痕增生。置管时间长达3～6月保证窦道形成后拔管，期间定期检查，发现置管周围有肉芽等增生，给予处理，这样形成的窦道即减少窦道堵塞情况的发生，也减少了因过大造孔形成的功能性溢泪的发生，提高了治愈率和有效率。本组病例中出现的2例术后功能性溢泪，术前检查均伴有影响泪道引流的鼻腔病变，术中均给与病变处理，考虑创面较大，术后可能疤痕形成造成堵塞，术中造孔及黏膜瓣均造较大，因此出现功能性溢泪，2例继续随访6月，其中1例功能性溢泪消失，检查鼻腔造孔可见疤痕收缩，造口缩小，考虑泪道虹吸功能重建而治愈。

鼻外径路泪囊鼻腔吻合术常规置管，经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，是否插管及如何进行，目前尚无统一的标准。笔者认为，任何一项手术技术的改进，应该为提高治愈率减少并发症而作。Ritleng泪道插管术是欧洲眼科医师较常应用并成熟开展的一种顺向泪道插管术，主要用于治疗小儿泪道炎性阻塞疾病以及成人上泪道外伤断裂和阻塞性疾病，也有用于治疗成人鼻泪管阻塞慢性泪囊炎。慢性泪囊炎反复不愈的泪道炎性刺激，往往伴有泪小点和泪小管炎症，甚至泪小管的部分黏连，即使泪囊鼻腔造孔了，因上泪道炎症原因泪道引流仍不甚通畅，这对泪囊炎症的转归不利。周兵等认为泪囊的炎症刺激和手术创伤，加之患者自身黏膜瘢痕化倾向，是出现远期瘢痕挛缩的主要原因[1]。Ritleng泪道插管术是一种全泪道置管，其外直径0.64mm的中空硅胶管对泪小点泪小管有良好的支撑作用，对快速恢复上泪道引流起积极作用。同时，在泪囊鼻腔造孔处逆行套入外径3mm，内径1.5mm的硅胶管，这使下泪道引流通道也立刻建立。本组术后1～3d上下泪道引流恢复，50眼溢泪症状消失，6只眼溢泪症状明显减轻。上下泪道的快速建立，对泪道炎症转归起积极作用，减少了炎症对手术伤口刺激时间，减少了肉芽瘢痕形成。另外，术前常规碘油造影了解泪道，泪囊解剖位置清晰，造孔顺利，加之造孔不追求过大，手术创伤大大减少，肉芽瘢痕形成也少，故本组病例手术疗效高。拔管后随访6～12月有效率达98.2%。

Ritleng泪道插管系统具有独特的泪道软引导系统、连为一体的硅胶管设计体系，硅胶管对人体组织相溶性好，刺激少，外直径0.64mm的中空设计对泪道极少造成损伤，本组病例中仅个别患者诉内眦部异物感，未发现其他并发症。在造口处逆行套入外径3mm，内径1.5mm的硅胶管，在套管下端用3－0丝线与“U”型硅胶管的两个下端缝扎，以防套管脱落，本组无1例术后脱管以及出现严重并发症。但由于病例较少，随访时间较短，大宗病例的研究和远期效果还有待进一步临床观察。

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