羟考酮对异丙酚抑制人工流产术患者扩宫口反应效应室靶浓度的影响

谢文钦，江惠琼，高文峰，陈如霜，江长城，谢文吉

1.麻醉科；2.心功能室；3.体检中心

人工流产是终止妊娠的一种补救措施，但传统的人工流产中因扩张宫颈吸刮子宫内膜使患者疼痛难忍，产生恐惧、焦虑心理。丙泊酚静脉麻醉已被广泛应用于无痛人流术，但丙泊酚的镇痛和抗伤害作用很弱，因此常需伍用阿片类镇痛药，以完善麻醉效果。盐酸羟考酮注射液为半合成阿片类药物，本研究拟评价盐酸羟考酮注射液联合异丙酚靶控输注用于无痛人流的有效性和安全性，探讨无痛人流更为合理的静脉麻醉用药方案。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2013年12月－2014年5月自愿终止妊娠的孕妇100例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄（27±2.5）岁 （18～37 岁），体 质 量 （58±6.3）kg（45～66kg），妊娠6～9周，无慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、中重度肝、肾功能障碍。随机分为4组（n＝25）：对照组（C组）和不同剂量羟考酮组（Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组）。

1.2 方法 入室后建立上肢静脉通路，连接多功能监测仪（美国GE公司）每分钟1次无创血压（NIBP），连续监测心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），采用以Marsh药代动力学参数设定的TCI－Ⅲ型靶控输注泵（北京思路高公司）效应靶控（target controlled infusion，TCI）输注异丙酚（批号：ZW34，意大利AstraZeneca公司），4组第1例患者初始靶浓度均为2.5μg／mL，效应室浓度与血浆浓度达到平衡后，C组、Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组分别静脉注射羟考酮0、0.05、0.1、0.2mg／kg（用生理盐水稀释至5mL），3min后行改良OAA／S镇静评分（表1），并由同一位资深妇产科主治医生开始扩张宫口。扩宫口时出现影响手术的体动反应，则为阳性反应。按序贯法确定异丙酚血浆靶浓度[1]，相邻的浓度梯度比值为1.2。若未出现阳性反应，下一例采用低一级浓度梯度；出现阳性反应者，则下一例采用高一级浓度梯度，扩宫颈口时出现阳性反应时，采用TCI装置的人工模式给予异丙酚10mg或20mg，然后将血浆靶浓度升高0.5或1.0μg／mL。收缩压低于80mmHg（1kPa＝7.5mmHg）时，静脉注射麻黄素10mg，并降低异丙酚血浆靶浓度以恢复血压；HR低于50min－1时，静脉注射阿托品0.5mg。宫腔内吸引时调整剂量保证患者不出现影响手术的体动，保持呼吸循环稳定，手术结束时停药。术中患者吸入空气，SpO2＜90%时，则提起下颌以开放气道及给予面罩给氧；呼吸骤停＞10s时，进行人工辅助呼吸。

于麻醉开始前（T0）、患者对口头命令无反应时（T1）、扩宫口开始无阳性反应时（T2）、手术结束后10min（T3）时，记录平均动脉压（MAP）、HR、SpO2。计算异丙酚抑制扩宫口反应时半数有效效应室浓度（EC50）。由妇产科主治医生评价宫颈口松弛程度 （松：能无阻力通过6号扩张棒；中：能无阻力通过5号扩张棒；紧：需用力才通过5号或以下扩张棒）[2]。记录手术时间、意识恢复时间（从停止注射异丙酚到呼之睁眼的时间）、定向力恢复时间（从停止注射异丙酚到能正确回答自己生日的时间）、离院时间（从人流操作结束到PADS≥9分的时间）和异丙酚总用量，计算术中知晓发生率、术中循环抑制（需要治疗的低血压或心动过缓）发生率、术中呼吸抑制（SpO2＜90%）发生率和需人工辅助呼吸发生率，观察术中的体动情况。记录术后不良反应（恶心、呕吐、嗜睡、腹痛）发生情况和止痛药使用情况。术后采用视觉模拟评分法（VAS）评价腹痛程度（无痛为0分，难以耐受的剧痛为10分）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，各组抑制躯体反应的丙泊酚半数有效效应室浓度EC50及95%可信区间通过Dixon和Brownlee的序贯试验方法记算得出[3]；组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1 年龄、体质量、妊娠周数、手术时间及异丙酚EC50比较 各组年龄、体质量、妊娠周数和手术时间差别无统计学意义（P＞0.05）。C组、Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组异丙酚 EC50（95%可信区间）分别为：4.14（3.85～4.43）、3.85（3.30～4.20）、2.79（2.45～3.35）、2.38（2.08～2.69）μg／mL，呈递减趋势，差别具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 MAP、HR、SpO2比较 与T0比较，各组T1时HR、T1，2时SpO2下降（P＜0.05），T1时C组和Ⅰ组MAP下降（P＜0.05），Ⅱ组和Ⅲ组 MAP差别无统计学意义（P＞0.05）；与C组比较，T1时Ⅱ组和Ⅲ组MAP升高，T1，2时Ⅲ组SpO2下降，差别具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 各时段MAP、HR和SpO2比较Tab 1 The comparisons of MAP，HR，SpO2in different time windows

2.3 意识和定向力恢复时间、异丙酚总用量、腹痛程度 与C组和Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组异丙酚用量下降、术后腹痛程度评分及止痛药使用率降低（P＜0.05）；各组意识恢复时间、术中循环抑制和术中知晓发生率、术后恶心、呕吐、嗜睡发生率差别无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.4 术中、术后不良反应发生率比较 与Ⅱ组比较，Ⅲ组呼吸抑制和需人工辅助呼吸发生率增加（P＜0.01）；各组术中循环抑制和术中知晓发生率、术后恶心、呕吐、嗜睡发生率差别无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 意识恢复时间、定向力恢复时间、异丙酚总用量、出血量、腹痛程度比较Tab 2 The comparisons of recovery time of consciousness and orientation recover，propofol dosage，amout of bleeding，abdominal pain degree in four groups

表3 术中、术后不良反应发生率的比较Tab 3 The comparisons of intraoperative adverse reactions，postoperative adverse reactions in four groups

2.5 宫颈口松弛程度比较 Ⅱ组和Ⅲ组宫颈口松弛良好，能无阻力通过6号扩张棒分别为20例（80%）和21例（84%），与C组和Ⅰ组比较，差别有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 宫颈口松弛程度比较Tab 4 The comparisons of cervical relaxation in four groups

3 讨 论

杨泉林等曾报道口服氨氛羟考酮片用于人工流产术，但约有90%患者术中感到轻、中度疼痛，且患者神志清楚，难免会使患者有心理负担[2]。异丙酚是最常用的麻醉药，脂溶性高，起效快，作用时间短，苏醒迅速而完全，患者苏醒后无不良回忆，满意率高，但由于异丙酚镇痛作用弱，临床上常合用阿片类受体激动剂[4－5]。

盐酸羟考酮是从阿片生物碱蒂巴因提取的半合成阿片类药物，属于阿片受体激动药，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，主要作用于中枢μ－受体。而其在内脏痛系统镇痛作用主要通过外周神经的κ－阿片受体[6]。临床适用于中等程度以上疼痛的镇痛治疗。人工流产术患者以异丙酚效应室靶浓度和血浆靶浓度输注时，麻醉效果均满意，但以血浆靶浓度输注时血浆浓度与效应室浓度平衡时间（约10min）长于效应室靶浓度输注时（约4min），不利于临床使用[7]。扩张宫口是人工流产刺激最强的操作，注射羟考酮后2～3min起效。故本研究选择效应室靶浓度输注，静脉注射羟考酮3min后开始扩张宫口。并以扩宫时异丙酚效应室浓度为研究指标。根据先前的研究及预实验，4组第1例患者初始靶浓度为2.5μg／mL，EC50位于药物的浓度曲线的中点，此处曲线斜率最大，常作为反映药效强度的指标[3]；测定EC50的方法很多，而序贯法可节约样本数，适用于快速反应的试验[1]。

Ⅱ组和Ⅲ组宫颈口松弛良好，能无阻力通过6号扩张棒分别为20例（80%）和21例（84%），与C组和Ⅰ组比较，差别有统计学意义（P＜0.05），说明1.0和2.0μg／kg羟考酮能有效松弛平滑肌，使宫颈口松弛良好而便于人流操作。故本研究选择0.5、1.0和2.0μg／kg羟考酮，用生理盐水稀释至5mL，结果表明4组异丙酚EC50呈逐渐下降趋势，说明羟考酮能降低扩宫口时异丙酚的EC50，随剂量增加作用越强。Ⅲ和Ⅳ组血流动力学较Ⅰ和Ⅱ组稳定 ，可能由于异丙酚用量的减少，以及1.0和2.0μg／kg羟考酮能有效松弛平滑肌，宫颈口松弛良好，减少了人流综合征的发生。羟考酮用量过大（0.2mg／kg）呼吸抑制和需人工辅助呼吸的发生率明显增加，说明异丙酚复合0.2mg／kg羟考酮能明显抑制呼吸，不宜应用于临床。

综上所述，人工流产术患者羟考酮联合异丙酚效应室靶控输注，可使异丙酚抑制扩宫口反映的EC50降低，镇静深度变浅。复合羟考酮1.0μg／kg时呼吸、循环更稳定，不良反应减少，更适于联合异丙酚效应室靶控输注。

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