瑞芬太尼联合异丙酚在脑动脉瘤夹闭术中的应用效果及对再出血的影响

云 军

陕西榆林市第三人民医院麻醉科 榆林 719000

颅内动脉瘤是发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血的脑血管疾病，也是导致蛛网膜下腔出血的首要病因，多为颅内动脉管壁发生异常膨出所致。学术界对于脑动脉瘤的发病机制并未形成一致的观点，但是大多数学者认为脑动脉瘤的发病受血流动力学、易感基因和环境等多重因素的共同影响，特别是血管壁剪切力、血流形式、血流速度、血流压力和动脉成角角度等血流动力学因素在动脉瘤的发生、发展和破裂过程中都扮演着重要的角色［1］。脑动脉瘤可对患者的身心健康和生活质量造成严重的损害，有研究结果显示，脑动脉瘤患者在术后的生活质量可出现显著降低，而且具有较高的文化程度、了解疾病程度、主观支持分和社会支持评定量表总分的患者的生活质量也较高，具有较高的Fisher’s分级、Hunt-Hess分级、合并术后并发症、焦虑抑郁情绪的患者的生活质量则较低［2］。脑动脉瘤夹闭手术是临床上常用的有效治疗方法之一，而为了减少术中出血和预防瘤体破裂，在脑动脉瘤夹闭手术的围手术期需要对患者应用降压技术。瑞芬太尼联合异丙酚、血管扩张药物的应用方式可显著降低麻醉和手术刺激引起的应激反应程度并达到降压作用。本研究针对瑞芬太尼联合异丙酚在脑动脉瘤夹闭术中的应用效果及对发生再出血情况的影响进行了观察和分析，现将研究的具体情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-01—2013-01我院收治的脑动脉瘤夹闭手术患者80例作为研究对象，均为ASAⅠ～Ⅱ级，纳入患者均有蛛网膜下腔出血病史，男29例，女51例，年龄41～67岁，平均（55.6±5.3）岁，排除具有心血管病史、术前合并有水电解质平衡紊乱及肝肾功能严重损害的患者。利用随机数字表将纳入患者随机分观察组和对照组，每组各40例。观察组男15例，女25例，平均（54.1±4.7）岁；对照组男14例，女26例，平均年龄（56.3±4.8）岁。2组患者在年龄、性别构成、手术种类等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 2组患者均为开颅直视下行脑动脉瘤夹闭术，于术前均给予0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥钠进行肌注。观察组应用瑞芬太尼联合异丙酚进行麻醉。芬太尼4～5μg／kg，异丙酚1～2mg／kg和万可松0.15mg／kg静滴进行麻醉诱导，进行气管插管，应用异丙酚4～6mg／（kg·h），万可松1～2μg／（kg·min）和瑞芬太尼（剂量为每分钟0.1～0.2μg／kg）静滴进行麻醉维持。对照组应用异氟醚联合异丙酚进行麻醉，麻醉诱导方法同观察组，应用异丙酚4～6 mg／（kg·h）、万可松1～2μg／（kg·min）静滴和异氟醚（浓度为1%～2%）吸入进行麻醉维持。2组患者均给予贺斯1 000mL（浓度为6%）以及平衡液进行静脉输注，调节输液速度并使之维持在每小时10mL／kg，根据患者术中红血细胞比积情况适时给予红细胞和血浆输注进行补充。在脑膜切开等术中需要进行降压时，2组患者均给予硝酸甘油（剂量为每分钟1～2μg／kg）进行降压。2组患者均于术毕前30min给予可塞风（剂量为8mg）和曲马多（剂量为100mg）以增加术后的镇痛效果。

1.3 观察指标 对2组患者进行足背动脉和股静脉穿刺置管并利用24C监测仪对患者进行监测，分别对2组患者于麻醉前（T0）、诱导插管后（T1）、切开脑膜前（T2）、降压期间（T3）、夹 闭 时（T4）、关 脑 膜 后（T5）、拔 管 后（T6）的 心 率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）进行监测和比较。对2组患者停药后的呼吸恢复开始时间、呼唤后可睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间、离开手术室时间和躁动状态进行观察和记录。对2组患者进行为期1a的随访，对患者发生再出血的情况进行观察。

1.4 统计学分析 研究的所有数据应用EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0进行统计学分析，不同时点重复测量的观察指标先应用重复测量数据的方差分析进行处理，计量资料以均数±标准差表示，而后利用独立样本t检验对差异有显著性的效应进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中监测指标比较 重复测量数据方差分析结果显示，各指标组间差异（不同麻醉方式的差异）均无统计学意义（P＞0.05），而2组患者的SBP、DBP和MAP的组内差异（不同测量时点的差异）均有显著性（P＜0.05），进一步的t检验结果显示，2组患者降压期间和夹闭时的SBP、DBP和MAP均较降压前显著下降（P＜0.05），并均可于关闭脑膜后恢复至降压前水平，其他监测指标的组内差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者术中监测指标比较 （±s）

表1 2组患者术中监测指标比较 （±s）

注：与降压前比较，＊P＜0.05

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2.2 2组患者术后恢复情况比较 观察组患者术后的呼吸恢复开始时间、呼唤后可睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间、离开手术室时间均显著短于对照组（P＜0.05），而术后的躁动发生率则显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后恢复情况比较 （±s，min）

表2 2组患者术后恢复情况比较 （±s，min）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

观察指标 观察组（n＝40）对照组（n＝40）呼吸恢复开始时间 12.3±6.8＊31.6 ±8.9呼唤后可睁眼时间 8.9±3.8＊ 16.3±7.8气管导管拔除时间 11.6±4.6＊23.4 ±6.7定向力恢复时间 13.8±6.3＊24.8 ±9.5离开手术室时间 17.9±5.7＊27.4 ±9.8躁动发生率n（%） 1（2.5）＊ 16（40.0）

2.3 2组患者再出血比较 观察组未发生再出血，对照组再出血4例（10.0%），2组再出血率相比差异有统计学意义P＜0.05。

3 讨论

脑动脉瘤是可发生于任何年龄段的脑血管疾病，以40～60岁的中老年女性人群发病率最高，在临床上较为常见。学术界普遍认为，颅内动脉瘤的发病与患者颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高有相关性，高血压、脑动脉硬化、血管炎都是与脑动脉瘤发病相关的危险因素。颅内动脉瘤多发于脑底动脉环，其中80%的病例发生于脑底动脉环的前半部。有研究结果显示，前交通动脉瘤、颈内动脉后交通动脉瘤和瘤径≥7mm的动脉瘤易发生破裂，从而对患者的神经中枢构成严重的威胁［3］。并且，在接受手术治疗后，脑动脉瘤患者仍可在高血压、用力排便、情绪异常、吸烟、季节变换等原因的诱导下出现再出血［4］，虽然术后早期破裂再出血的发生率较低，但可对患者的预后构成严重的不良影响，使患者的病死率大幅度升高，因此，临床上在围手术期就要针对发生再出血的相关危险因素进行预防，减少发生再出血的风险［5］。

动脉瘤夹闭术是目前针对脑动脉瘤的最理想治疗方法，这种方法无须阻断载瘤动脉，又可对动脉瘤进行完全清除［6］。然而，在进行开颅直视下瘤体夹闭术时，瘤体具有一定的破裂风险，可导致颅内的大出血，对患者的生命构成威胁，因而直视下瘤体夹闭术的围手术期麻醉要求较高，除了钳夹动脉瘤时对患者的MAP进行精确控制外，还要保持麻醉诱导和维持的绝对平稳，避免患者血压在诱导期发生突然升高和颅内压发生突然降低，夹闭动脉瘤时要保持足够的麻醉深度，其后要给予扩容和适当升压，对脑组织进行保护［7］。瑞芬太尼是新型的阿片类受体激动剂，动物模型研究结果显示，瑞芬太尼对动物模型的大脑皮质、海马和尾状核的局部血流可发挥抑制作用，可使血流量下降40%～60%，其降压机制主要是促进内皮分泌前列环素和一氧化氮的机制导致血管发生舒张，从而达到降压的目的［8］。在临床上，应用瑞芬太尼作为麻醉药物可提高患者术后苏醒的速度、缩短拔管时间、控制患者术后躁动症状［9］。在具有降压作用的同时，瑞芬太尼还具有一定降低心率的作用，而且对于老年人群、婴儿人群的降心率作用要大于少儿人群和中青年人群［10］。应用瑞芬太尼联合异丙酚进行全凭静脉麻醉，可收到良好的效果，而且患者的苏醒质量也会显著优于静吸复合麻醉方式［11］。瑞芬太尼在血液中的半衰期较短，在停止给药后，患者将由于瑞芬太尼的血药浓度迅速降低而出现疼痛感，所以，在停用瑞芬太尼之前需要及时给予可塞风和曲马多进行加强镇痛。有研究结果显示，曲马多对于瑞芬太尼麻醉后的早期疼痛有显著的预防效果，虽然不能显著缩短患者的手术时间、术后苏醒时间和喉罩移除时间，但患者术后各时点的VAS评分和躁动、恶心、呕吐等不良反应发生率均低于应用芬太尼或氯胺酮［12-13］。本研究结果显示，各指标组间差异（不同麻醉方式的差异）均无显著性（P＞0.05），而2组患者的SBP、DBP和MAP的组内差异（不同测量时点的差异）均有显著性（P＜0.05），2组患者降压期间和夹闭时的SBP、DBP和MAP均较降压前显著下降（P＜0.05），并均可于关闭脑膜后恢复至降压前水平，其他监测指标的组内差异均无统计学意义（P＞0.05），说明在脑动脉瘤夹闭术中应用瑞芬太尼联合异丙酚进行全凭静脉麻醉可达到与静吸复合麻醉方式相当的降压效果，两种方法均可在降压期间和夹闭时有效降低患者血压，从而减少患者发生动脉瘤破裂、颅内出血的风险；观察组患者术后的呼吸恢复开始时间、呼唤后可睁眼时间、气管导管拔除时间、定向力恢复时间、离开手术室时间均显著短于对照组（P＜0.05），而术后的躁动发生率则显著低于对照组（P＜0.05），说明在脑动脉瘤夹闭术中应用瑞芬太尼联合异丙酚进行全凭静脉麻醉的苏醒速度和苏醒质量均优于静吸复合麻醉方式，且躁动等不良反应的发生率较低；对照组的再出血率显著高于观察组（P＜0.05），说明在脑动脉瘤夹闭术中应用瑞芬太尼联合异丙酚进行全凭静脉麻醉可降低术后近期发生再出血的概率，改善患者的近期预后情况。

综上所述，在脑动脉瘤夹闭术中应用瑞芬太尼联合异丙酚进行全凭静脉麻醉可达到与静吸复合麻醉方式相当的降压效果，降低动脉瘤破裂的风险，患者的苏醒速度和质量较好，不良反应较少，而且能够降低术后近期发生再出血的概率，改善患者的近期预后情况。

［1］彭汤明，刘爱华，吴中学.脑动脉瘤的血流动力学研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2012，39（5）：416-419.

［2］高本林.脑动脉瘤手术患者生活质量影响因素研究［J］.中国医药导刊，2013，15（5）：777-778；780.

［3］李云超，邱虹，陈广，等.颅内动脉瘤破裂的临床危险因素分析［J］.中国全科医学，2012，15（7c）：2 388-2 390.

［4］齐润花.颅内动脉瘤再出血的危险因素分析及护理对策［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（11）：1 705-1 706.

［5］潘奇，刘建民，许奕，等.颅内破裂动脉瘤栓塞术后早期破裂再出血危险因素分析［J］.介入放射学杂志，2010，19（2）：95-100.

［6］张丽亚.颅内动脉瘤夹闭术后并发症的临床护理［J］.中国肿瘤临床与康复，2012，19（5）：464-465.

［7］任瑞颖，屈志强，孔静.脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理［J］.中国当代医药，2011，18（17）：145-146.

［8］Unlugenc H，Itegin M，Ocal I，et al.Remifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（1）：65-69.

［9］吴永伟，王鹏，张加强.不同剂量雷米芬太尼抑制气管插管不良反应的比较［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（9）：26-27.

［10］邹雪霞，廖小卒，张志刚，等.瑞芬太尼对不同年龄患者心率影响的临床研究［J］.当代医学，2011，17（25）：16-18.

［11］蒋秀红，周钦海，黄亚辉，等.雷米芬太尼用于胆囊腹腔镜手术麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（12）：816-818.

［12］龙振华.探讨曲马多预防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的效果［J］.大家健康（学术版），2013，7（11）：44-45.

［13］易建平.探讨曲马多预防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的效果［J］.中国医药指南，2012，10（32）：249-251.