中等量高血压脑出血手术疗效分析

魏 恒 马江红 张化明 张 华 邹志鹏 夏军勇 杨 海

武汉市武钢总医院神经外科 武汉 430000

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科的常见病，出血常在丘脑、基底节区等重要功能部位，严重威胁患者生命。本文回顾性分析我科2011—2012年确诊为高血压脑出血患者采用2种手术方式的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择80例患者均有高血压史，术前头颅CT明确诊断为脑出血，所有病例均符合1995年全国第4届脑血管病会议的诊断标准，按多田公式计算出血量在30～50 mL，平均43.7mL，其中男49例，女31例，年龄51～79岁，平均（59.2±1.3）岁。采用开颅手术46例，钻孔引流34例，2组患者在年龄、术前血压、出血量、术前GCS评分等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术指征 入院术前头颅CT显示幕上出血量在30～50mL，患者有严重的意识障碍或神经功能缺失或入院后意识障碍进行性加重。头颅CT示中线结构移位＞1cm，无严重的系统性器官疾病等手术禁忌证。术前影像学资料排除有明确证据可能由动脉瘤、血管畸形破裂出血、肿瘤卒中所致出血。

1.3 手术方法 钻孔引流手术组：术前根据头颅CT扫描定位血肿最大层面中心，通过标尺定位穿刺点及进针深度。局部浸润麻醉后钻孔，穿刺部位避开重要血管及功能区，到达血肿腔中点后，拔出穿刺针，硅胶引流管留置在血肿腔内，可见暗红色血液自然流出，无阻力抽吸30%～50%。术后立即复查头颅CT，确定引流管定位准确后，予以尿激酶3～5万U配伍于5mL生理盐水注入引流管，夹闭2h后打开引流管，其根据引流情况及复查头颅CT结果决定尿激酶注入次数，一般每日1～2次，复查头颅CT确定血肿基本消失后拔除引流管。开颅血肿清除手术组：经头颅CT确诊后，常规行骨瓣开颅清除血肿，如血肿破入脑室，先行对侧侧脑室额角钻孔引流术。血肿清除过程均在显微镜下操作，尽量减少脑组织损伤。

1.4 疗效观察指标 术后常见并发症发生率包括：肺部感染、应激性溃疡、癫痫，再出血发生率、病死率、手术时间及住院时间。术后5dGCS评分及术后1月GOS预后评分分级。

1.5 统计学分析 所有资料均采用SPSS 17.00软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后常见并发症，钻孔引流组肺部感染6例（17.6%），应激性溃疡6例（17.6%），癫痫3例（8.8%），再出血4例（11.8%），开颅手术组肺部感染12例（26.1%），应激性溃疡8例（17.4%），癫痫8例（17.4%），再出血5例（10.9%）。术后肺部感染、癫痫的发生率钻孔引流组低于开颅手术组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而应激性溃疡发生率、再出血率两手术组间无统计学差异。钻孔引流组手术时间为40min～1h，平均住院时间为（8.6±1.3）d，开颅手术组手术时间为2～4h，平均住院时间为（10.7±1.1）d，2组比较差异有统计学意义。

术后5d行GCS评分，钻孔引流术组平均GCS评分为12.3分，开颅手术组为12.2分，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后1月时行GOS预后评分分级，2组患者差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者术后GOS评分分级 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是神经外科的常见病，多发病，是脑血管疾病中病死率和致残率最高的疾病之一。脑出血发病后形成脑内血肿，血肿对局部脑组织压迫，6h后血肿周围脑组织出现脑水肿，以及再次出血均引起颅内压增加，导致各种神经功能障碍。早期血肿占位效应的形成，凝血块的回缩及血浆蛋白和纤维蛋白渗出等改变周围胶体渗透压，导致超早期脑水肿，出血后3～5d达到水肿高峰，随着血肿的吸收，水肿消退，颅内压缓慢降低。血肿吸收分解过程中释放凝血酶、5-羟色胺、血红蛋白等毒性物质，加重神经细胞损伤［1-3］，可导致脑出血后颅内压降低减慢或持续的颅内压增高。血肿压迫的时间越长，脑组织不可逆性损伤越严重，因此治疗的目的是尽快解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，达到降低颅内压的目的，保护脑神经功能，提高生存质量［4］。

对高血压脑出血患者，凡有手术指征者，均应早期，积极手术治疗。常规脑出血患者均采用去骨瓣开颅血肿清除术，随着手术技术的发展，目前很多医疗机构尝试采用小骨窗开颅术、钻孔引流术、血肿碎吸清除术等方法治疗高血压脑出血。但目前对于脑出血患者采用何种手术方式更有效仍有争论［5］。对于出血量特别大，颅内压明显升高，脑疝形成的患者，目前大多采用开颅血肿清除加去骨瓣减压术。但在临界血肿量（幕上血肿30mL左右）和中等量脑出血的手术选择上，目前争论较多。

开颅手术术野较宽，手术在直视下止血较彻底，可减少再出血机会。去大骨瓣减压可减少脑疝的发生，减少神经源性脑水肿，但存在创伤大、费用高等弊端。随着微侵袭技术及立体定向技术的发展，CT定位下钻孔引流辅助尿激酶溶解术试图以较小的脑组织损伤换取最大限度地清除血肿，达到充分减压，最大限度地保护脑组织，术后患者神经功能恢复良好的目的。

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强溶解血肿的能力，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性、不良反应小、可反复应用等优点。尿激酶在血液中可被血浆-巨球蛋白抑制活性，因此，局部应用效果更好，创伤小。

本研究回顾性分析我科在过去2a间采用开颅血肿清除术和钻孔引流术治疗出血量在30～50mL的高血压脑出血患者的疗效，结果表明钻孔引流组和开颅血肿清除术组在术后患者病死率、再出血率及术后GCS评分等均无明显差异，但术后的肺部感染发生率和癫痫发生率后者低于前者。

通过术后分析，我们认为中等量脑出血患者，术前颅内压增高程度较大量脑出血低，钻孔引流术采用局麻，手术时间短，一般在1h内完成，术中抽吸出30%～50%血肿后，颅内残留血肿对颅内压增高影响明显缓解，对脑组织的压迫减轻，且液化的血肿仍可以从引流管缓慢流出。术后辅以尿激酶引流残余血肿，在脑水肿达到高峰时血肿已引流出80%～90%，既达到了开颅清除血肿的效果，且手术中对脑组织的损伤较少，同时也减轻了血肿吸收过程中产生的各种毒性物质对脑组织的继发损害［6］。国内外相关文献研究也表明钻孔引流是一种有效治疗高血压脑出血的手术方式［7-8］。对于尿激酶术后使用时间，我们的经验是脑出血后6～48h根据患者术后复查头颅CT及引流的血肿量来决定。患者术中抽吸血肿后，残余血肿量仅在20～30mL，通过头颅CT指导下，让残余血肿在引流管内通畅但缓慢引流出，在24～72h缓慢引流完全，其术后出现再出血几率较低。

综上所述，中等量高血压脑出血患者行钻孔引流术可明显提高生存率和减轻致残率，其效果和传统的开颅血肿清除术疗效无明显统计学差异。高血压脑出血患者大部分为老年患者，长期高血压常导致心肺肝肾功能不全，手术耐受性差，钻孔引流术是一个合适的选择，其治疗疗效确切，采用局麻，手术时间短，手术创伤小，住院时间短，病人的花费也较开颅手术低，特别对于基层医院，家属容易接受此手术方式。因此，我们认为对于出血量在30～50mL的高血压脑出血患者，钻孔引流术也是一个较好的手术治疗方式。

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［6］任大斌，曹文富.钻孔引流术治疗高血压脑出血87例临床疗效分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（3）：266.

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