完全及不完全血运重建对冠脉多支病变患者近期和远期生活质量的影响

陈 宁，张金盈 ，李玉东，杨守忠，柴志勇

1)南阳市中心医院心内科 南阳473009 2)郑州大学第一附属医院心内科 郑州450052

#通讯作者，男，1967年5月生，博士，教授，研究方向:冠心病的介入治疗，E-mail:cnzc212@126.com

随着现代医学模式由纯生物学向社会-心理-生物医学模式的转变，生活质量作为个体生理、心理及社会功能的综合指标日益受到重视并被用来评价临床疗效及预后［1］。完全血运重建(complete revascularization，CR)及不完全血运重建(incomplete revascularization，IR)作为冠脉多支病变(multivessel coronary artery disease，MVD)介入治疗的主要策略一直是学术界研究的热点，但研究终点大多为主要心脑血管事件发生率等［2-3］。同时由于中国区域经济发展和医疗资源分布的不平衡，MVD 患者在治疗方式选择及生活质量改善方面有着显著差异［4］。作者采用问卷调查方式了解不同方式血运重建的MVD患者术前及术后生活质量，并进行对比分析，旨在探讨血运重建方式的选择对MVD 患者近、远期生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择经冠脉造影证实为MVD 的患者210例。MVD 定义为冠脉造影证实直径≥2 mm的主要冠状动脉中有2 支及以上血管狭窄程度≥50%。

1.2 血运重建方式 采用西门子造影机经桡动脉或股动脉多部位选择性造影确定MVD 患者，根据技术难度结合患者意愿分别给予CR 和IR，所用支架均为药物涂层支架。介入治疗后所有主要的冠状动脉及其分支血管无≥75% 的残余狭窄为CR，遗留任何1 支以上冠状动脉及其分支血管残余狭窄≥75% 为IR。210例中，CR 103例，IR 107例。

1.3 调查内容及方法 采用美国Quality Metric 公司的SF-36 生活质量量表进行调查。问卷包括8 个维度共36 个问题，分别为躯体功能、机体疼痛、心理健康、总体健康状况、生命力、社会功能、情感角色和躯体角色。由经过训练的专业人员通过直接询问、电话随访和门诊复查等方式于术前1 d、术后1 个月及术后1 a 对患者进行调查并填写问卷，根据SF-36量表积分方法进行评分。其中受试者过去1 a 健康状况有无变化一项不列入积分。

1.4 统计学处理 所有数据用SPSS 13.0 进行分析，两组基线情况的比较采用两独立样本t 检验或χ2检验，两组患者手术前后生活质量评分的比较采用重复测量数据的方差分析，检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 两组基线情况的比较 两组患者的年龄、性别构成、高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟史和家族史、体重指数、左室射血分数及临床诊断等基线情况差异均无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者基线情况的比较

2.2 两组患者手术前后生活质量评分的比较 CR组失访6例，IR组失访4例，共失访10例。余200例手术前后生活质量评分见表2。结果表明:除总体健康状况维度外，术后1 个月和1 a 时两组患者在躯体功能、机体疼痛、心理健康、生命力、社会功能、情感角色和躯体角色7 个维度上的评分均高于术前;且CR组的评分高于IR组。

表2 两组患者手术前后生活质量评分的比较

3 讨论

MVD 介入治疗策略包括IR 和CR 两种方式，且各有利弊。研究［4］表明，在应用药物涂层支架时，与IR 相比，一方面CR 的初级和次级终点不良事件(死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建等)明显减少，但同时存在操作风险、对比剂用量增加的风险，故需慎重评估。国内外大量试验多关注这两种方式对MVD 患者临床疗效的影响，关于血运重建方式对MVD 患者近、远期生活质量的影响研究较少。近年来真实世界研究(real world research，RWR)［5］受到越来越多关注并广泛应用于大型临床研究。RWR 指根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，旨在获得更符合临床实际情况的研究结果。在我国，血运重建方式的选择受经济水平、医疗资源分布、技术难度及患者意愿等影响，治疗不当或过度治疗不仅使患者面临不必要的风险，还会给医疗体系带来额外的经济负担。

该研究结果表明:CR 和IR组患者术后1 个月及1 a 在躯体功能、心理健康、机体疼痛、生命力、社会功能、情感角色和躯体角色等方面均较术前有明显改善，且CR组评分均高于IR组，说明冠脉介入治疗可显著提高MVD 患者的生活质量。IR 作为姑息性治疗仅解决罪犯血管，选择IR 一方面受患者意愿影响，另一方面是因为冠脉病变复杂(如分叉病变、迂曲、成角、血管细小、弥漫性钙化狭窄)或是介入手术难度高(如血管严重扭曲钙化、慢性闭塞性病变等)，因此，在未能达到血运重建的区域，心肌细胞缺血可导致心肌纤维化、心室重构、心功能下降［6］，故IR组在躯体功能维度的评分低于CR组。CR 可明显减少术后心绞痛发作，因此在机体疼痛方面CR组评分高于IR组［7］。IR组由于不能实现完全血运重建，一部分患者存在心理压力大、焦虑抑郁，故在心理健康维度评分低于CR组。两组总体健康状况评分差异均无统计学意义，这可能与问卷中该维度相关选项对于此次研究的针对性不强有关。

综上所述，生活质量应成为MVD 治疗策略选择的重要因素。该研究结果表明血运重建可有效改善MVD 患者近、远期生活质量，而CR 在改善MVD患者近、远期生活质量方面优于IR，这为治疗模式的选择和疗效的判定提供了重要依据。

［1］Favarato ME，Hueb W，Boden WE，et al.Quality of Life in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease:a comparative post hoc analyses of medical，angioplasty or surgical strategies-MASS Ⅱtrial［J］.Int J Cardiol，2007，116(3):364

［2］何继强，玉献鹏，李全，等.SYNTAX 积分用于复杂冠心病患者血运重建策略价值研究［J］.中国实用内科杂志，2013，33(7):556

［3］杨立华，钟国强.SYNTAX 评分对糖尿病合并复杂冠状动脉病变PCI 疗效预测价值［J］.中国实用内科杂志，2013，33(8):653

［4］Vieira RD，Hueb W，Gersh BJ，et al.Effect of complete revascularization on 10-year survival of patients with stable multivessel coronary artery disease:MASS Ⅱtrial［J］.Circulation，2012，126(11 Suppl 1):S158

［5］Grapow MT，von Wattenwyl R，Guller U，et al.Randomized controlled trials do not reflect reality:real-world analyses are critical for treatment guidelines［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132(1):5

［6］Hannan EL，Racz M，Holmes DR，et al.Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era［J］.Circulation，2006，113(20):2406

［7］李裕舒，黎明.左主干及3 支病变的血运重建策略:SYNTAX 研究解读［J］.临床心血管病杂志，2009，25(2):83