关于加快推进基层医药卫生体制改革的实践与思考

张庆军

摘  要：总结寿光市在医疗卫生服务体系建设、医保体系建设、基本药物制度、公立医院综合改革试点等方面取得的成功经验，指出人员编制不足、乡村医生工作积极性不高、基本药物品种无法满足需求成为制约基层医药卫生体制改革的因素，提出深化基层医疗卫生机构综合改革、促进基本公共卫生服务均等化和多样化、推进公立医院改革、加强卫生信息化建设、完善医疗卫生监管体制等建议。

关键词：医药卫生;改革;体制;思考

一、寿光市医药卫生体制改革的具体实践

（一）加强了医疗卫生服务体系建设。在城区投资8亿多元新建了门诊大楼、病房大楼等医疗服务设施，明显改善了群众就医环境和条件;规划建设了9处社区卫生服务站，基本医疗服务覆盖到了全部城市社区居民。在镇区，对乡镇（街道）卫生院进行了标准化建设。在行政村，对408处村卫生室进行了省级达标建设与配备，市财政投资1995万元对未达标的村卫生室进行了改扩建，全市形成了以市级医疗机构为龙头、镇（街道）卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。加强先进医疗设备配置，引进了3.0T核磁共振成像系统、64排128层螺旋CT、ECT等国内领先的诊疗设备，检查诊断水平居全省前列。深入推进“卫生强基工程”，市人民医院与省立医院、口腔医院与省口腔医院结成医疗联合体，3家市直综合医院与部分镇街卫生院建立帮扶关系，定期派人坐诊、帮教，让群众不出市镇就能享受到高一级医疗服务。

（二）加快了医保体系建设。新农合保障水平明显增强提高了新农合筹资标准，2014年度财政补助达到了320元、个人筹资提高到了90元，参合率达100%，新农合制度得到农村居民的普遍认可。改革支付方式，推行总额预付和总额预付框架内的按病种付费制度，目前已开展30个病种，有效防止新农合定点医院医药费用的不合理增长。依托“数字卫生”信息平台，将村卫生室诊疗服务和报销服务置于全面监管之中。群众就诊后在我市范围内均能得到即时报销，并与10家上级医院签订了新农合即时报销协议，最大限度方便了群众。

（三）完善了基本药物制度。2010年，在充分调研论证的基础上，寿光市创新基本药物制度实施范围，对所有镇村医疗机构配备使用基本药物并实行基本药物“零差率”销售;卫生院完全实施基本药物制度，村卫生室实行“双轨制”：所配备的基本药物“零差率”销售、非基本药物适量配备并按国家规定加成销售。在巩固基层医疗卫生机构实施基本药物制度的基础上，又于2012年取消村卫生室非基本药物的销售使用，村卫生室全部配备使用基本药物，并按购进价格实行零差率销售。目前，寿光市基层医疗机构所有药品全部通过省网平台集中采购、统一配送、货款统一支付。

（四）开展了公立医院综合改革试点。围绕保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径，对寿光市的医疗资源配置和医疗机构布局、中医医院管理体制和运行机制、人才结构、业务开展、收支结余及工作人员的收入等情况进行全面调查摸底，制定出台了《寿光市公立医院综合改革试点实施方案》。确定了市中医院为公立医院改革试点单位，探索完善公立医院管理体制和运行机制，大力推进优质护理服务、临床路径管理、单病种质量控制等改革措施。围绕解决群众看病难、看病贵、看病不放心和看病不方便问题，积极推动远程医疗、先诊疗后付费、检验检查结果“一单通”、临床路径管理、预约诊疗服务、门诊“一站式”服务、优质护理服务、无假日医院、院外公开等十多项惠民便民措施，患者满意度由

2012年的92.7%上升到98.78%。

二、当前基层医药卫生体制改革过程中存在的问题

（一）人员编制不足，限制了医院的业务开展和长远发展。医改工作开展以来，上级编委办等部门按要求对各基层医疗卫生单位的人员编制重新进行了核定，对市中医院的人员编制进行了调整，但仍不能满足临床工作需要，各医疗单位只能自主招聘部分合同制和临时工作人员进行补充。但限于现有的用人机制还不能打破身份和编制界限，做到自主聘任、同工同酬，编外人员待遇低、主人翁意识不强、工作积极性不高，真正的高水平技术人员招聘不来，患者看病难的问题未得到彻底解决。

（二）乡村医生的老龄化问题严重，待遇偏低，工作积极性不高。目前，寿光市乡村医生年龄在61周岁以上的占24%，51至60周岁的占13.2%。乡村医生呈现年龄偏大、学历偏低、知识结构老化、整体素质不高。尤其是信息化知识缺乏等问题，导致村级医疗卫生组织服务能力不强，影响了医改政策在农村的落实。乡村医生的月均收入低于其他服务行业的收入水平，特别是乡村医生的养老和医疗保障水平较低，乡村医生仍普遍存有后顾之忧，导致60周岁以上的乡村医生退不出去，年纪轻的又因工资收入低、工作强度大、风险系数高等原因不愿意从事村医工作，致使乡村医生队伍后继乏人的问题日益突出。

（三）基本药物品种不能满足临床和群众需要。自实施基本药物制度以来，基层医疗机构普遍反映药物品种偏少，不能满足临床需要，特别是麻醉、儿科、妇科用药和治疗精神障碍类药品;群众普遍认可的常用药物如：三九感冒灵、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿化痰止咳颗粒、复方大青叶片、金嗓子喉片等均未纳入基本药物的范围，造成了群众的不理解和不满意。

三、对推进基层医药卫生体制改革的几点建议

（一）继续深化基层医疗卫生机构综合改革。在进一步巩固完善国家基本药物制度的基础上，继续加强基层医疗卫生服务网络建设，打造“10分钟”卫生服务圈，全面提高基层医疗卫生机构服务能力。要继续健全完善中医药事业发展保障政策和机制，深入实施基层中医药服务能力提升工程。加快转变基层医疗卫生服务模式，积极推进社区医生（乡村医生）签约式服务。落实乡村医生补偿政策，探索建立乡村医生养老保险制度、离岗制度，初步解决乡村医生养老问题。

（二）努力促进基本公共卫生服务均等化和多样化。要加大政府购买基本医疗和公共卫生服务的力度，稳步提升基本公共卫生服务均等化水平。精心实施免疫规划、妇幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。要持续提高社会办医的管理和质量水平，进一步搞好规划布局，优化资源配置，为非公立医疗机构留出发展空间。鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营、民办公助等多种形式投资医疗服务业

（三）加快推进公立医院改革。会同有关部门以破除以药补医机制为关键环节，进一步推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革。健全公立医院法人治理结构，建立和完善现代医院管理制度。探索院长职级制，推行全员聘用制，配合相关部门做好编制核定、专业技术职务岗位职数核定和绩效工资制度改革等工作。优化医疗资源配置，巩固发展医疗联合体，建立县级医院对口支援镇街卫生院制度。

（四）不斷加强卫生信息化建设。根据省卫生计生委统一要求，加快实施“信息惠民”和健康山东“一卡通”工程，发展面向基层的远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程教育等远程医疗服务，基本实现医疗机构互通共享。

（五）持续完善医疗卫生监管体制。强化全行业监管职能，规范基层卫生监督协管服务，实现农村、社区卫生监督无缝隙覆盖。强化对公共场所卫生、学校卫生的监管。依法严厉打击非法行医。加强依法打击涉医违法犯罪行为，优化医务人员的从业环境，构建和谐医患关系。加强行业作风建设，落实行风建设“九不准”，严肃查处药品购销、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为，改进服务态度，提高办事效率，提升群众满意度。