膝关节骨巨细胞瘤手术方法的选择与探讨

王巍　张晓晶

[摘 要] 目的：探讨膝关节骨巨细胞瘤的手术方式的选择。方法：91例膝关节部位骨巨细胞瘤患者，根据病变范围、影像学分级，分别采取切刮植骨术、人工关节置换、游离髌骨移植术、截肢术等不同手术方式进行治疗，随访时间10个月-3年，评价患者膝关节功能恢复状况。结果：根据骨与软组织肿瘤协会评分标准进行膝关节功能评分，未实施截肢术的89例患者中膝关节功能优56例（62.9%），良24例（27.0%），中8例（9.0%），差1例（1.1%）。结论：对于分级低、病变范围小、软骨下骨质能保留患者可采用切刮植骨术，对于两侧髁部均无法保留患者可采用膝关节置换术，对于一侧髁部无法保留，侵蚀范围小于1/2股骨或胫骨关节面的骨巨细胞瘤患者，可采取游离髌骨移植术治疗。

[关键词] 膝关节；骨巨细胞瘤；手术方式；髌骨；骨移植

中图分类号： R738.1 文献标识码： A 文章编号：2095-5200（2014）06-030-03

骨巨细胞瘤是骨科常见恶性肿瘤，女性多见，20-40岁发生率高，一般好发生于胫骨近端和股骨远端，约占全身骨巨细胞瘤的50%以上，特点是局部易复发[1]。膝关节部骨巨细胞瘤因接近膝关节，治疗时既要考虑到肿瘤的切除，同时要考虑膝关节功能的保持与重建，因此手术方式的选择非常重要。2009年3月-2012年12月期间我们采用人工关节置换术、游离髌骨移植、切刮植骨术、截肢等术式治疗了91例膝关节部骨巨细胞瘤患者，随访10个月-3年，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取2009年3月-2012年12月期间我院骨科手术治疗并随访资料完整的骨巨细胞瘤患者91例。其中男性43例，女性48例，年龄21-57岁，平均年龄（32.8±6.1）岁。91例患者中胫骨上端瘤47例，股骨下端瘤44例，病史3个月-11个月。所有患者均行CT、MIR、X线检查，经术前穿刺活检或术后病理确诊为骨巨细胞瘤，人工膝关节置换37例，游离髌骨移植13例，切刮植骨39例，截肢2例。

1.2 骨巨细胞瘤影像分级（Campanacci分级）[2]

根据X线片下骨皮质及软组织侵犯程度分为3级，Ⅰ级：软组织未侵犯，骨皮质尚完整，病灶边缘有硬化，界限清楚，病灶内呈“皂泡样”；Ⅱ级：软组织遭侵犯，无骨膜反应，病灶边缘不规则，边界尚清楚，病灶腔内间隔不规则；Ⅲ级：软组织遭严重侵犯，病灶界限模糊，腔内间隔不明显。

1.3 手术方法

切刮植骨术（病灶刮除无水乙醇灭活植骨）：此为保留关节功能的刮除手术，术前接受穿刺活检的病例在术中一并切除活检针道，在影像技术下选择病灶部位骨皮质最薄处开窗，充分显露病灶，刮除肿瘤及瘤壁，避免肿瘤污染周围软组织，用高速球磨钻打磨瘤腔至显露正常骨质，用无水乙醇纱布填塞灭活30分钟后，植入自体髂骨或同种异体骨或两种骨混合植骨，致密充填，用自体髂骨板覆盖开窗处，逐层关闭切口。

游离髌骨移植术（股骨或胫骨一侧髁切除）：股骨髁切除重建法。以膝关节前内侧或前外侧做切口，完整游离并切除髌骨，充分暴露髁部病变，十字韧带无法保留则切断前后十字韧带，在股骨处肿瘤上方钻孔，横行切断部分股骨，在肿瘤旁沿矢状面纵行切断股骨髁部，完整切除肿瘤及股骨内（外）髁，髁部残余病灶可用磨钻打磨，直至正常骨质，也可用骨刀切除残留病灶。修整切下的髌骨，将髌骨外侧与股骨髁部紧密接触，以髌骨关节面代替股骨髁部关节面，用螺栓或螺丝固定。移植部位缺损可用长条状的大髂骨块充填，髂骨块上抵股骨断端，下抵移植的髌骨，中间缺损可用骨片充垫，固定股骨干、骨块及髁部，最后将十字韧带固定于髌骨上，修整髌骨前腱膜，膝关节重建完成。胫骨髁切除后膝关节重建与上述手术方法类似，半月板先切除，再切除肿瘤连同胫骨髁，然后移植髌骨完成膝关节重建。术后早期行股四头肌等长收缩练习及膝关节功能锻炼，患肢支具固定3-6个月，术后6个月可借助拐杖负重练习。

人工膝关节置换术：膝关节内侧或外侧做切口，保留病灶，在距离肿瘤边界2cm左右进行截骨，截除肿瘤段，注意在分离病灶时保护好关节后方的神经与血管，固定假体后完成病灶截除与置换。

1.4 观察指标

91例患者术后随访时间10个月-3年，平均（18.91±5.24）月，根据美国骨与软组织肿瘤协会制定的功能重建评分系统（MSTS）[3]对患者膝功能进行评分，分别从疼痛、支具情况、肢体功能、满意度、步态、行走功能6个方面进行评价，满分30分，优：24-30分，良：18-23分，中：12-17分，差：低于12分。

2 结果

91例患者MSTS评分优56例，良24例，中8例，差1例。其中刮除植骨术组优32例，良7例，4例复发，复发率12.5%；游离髌骨移植膝关节重建术组优4例，良6例，中3例，未见复发病例；膝关节置换术组优20例，良11例，中5例，差1例，未见复发病例。

3 讨论

骨巨细胞瘤是骨科常见的原发性具有潜在侵袭性及恶性趋势骨肿瘤，具有易复发特点，手术治疗是目前临床最主要的治疗方法，发生于膝关节附近如胫骨上段、股骨下段的骨巨细胞瘤，临床处理时要考虑到关节的解剖结构及功能重建，比较棘手，手术的关键是彻底清除肿瘤组织，术前我们通过影像手段详细分析了肿瘤侵袭情况，针对患者具体情况采取不同的手术方式。

3.1 病灶刮除无水乙醇灭活植骨术

对于Campanacci分级Ⅰ、Ⅱ级，侵袭范围不大，无恶性趋势、临床仅有轻微压痛及疼痛、关节软骨下能保留一层骨质的原发骨巨细胞瘤患者，我们采取病灶刮除植骨术。术中注意操作的精细度，对于刮除病灶后的残腔骨壁，采用高速磨钻一点点磨除，直至清除骨巨细胞瘤残腔犄角的肿瘤组织，达到安全缘为止，然后用无水乙醇浸泡的纱布条填塞灭活30分钟。无水乙醇可使细胞蛋白变性，使肿瘤组织坏死，达到“扩大刮除范围”目的[4-5]。有学者用同样的方法对59例骨巨细胞瘤患者行瘤灶刮除后，瘤腔内壁使用高速磨钻打磨处理到安全缘，经随访复发率仅为12%[6]。本组病例中采用病灶刮除植骨术39例患者中，SMTS评分优占82.1%，复发率为12.5%，与文献结果相近。endprint

3.2 病灶侧髁切除游离髌骨移植术

对于Campanacci分级Ⅱ、Ⅲ级，侵犯关节软骨或软骨下骨质的病变，侵袭范围在胫骨或股骨关节面1/2以下，有恶性趋势，临床症状明显的病例，我们行胫骨或股骨一侧髁切除游离髌骨移植术。该术式对肿瘤切除比较彻底，降低了复发率，髌骨关节面形状与胫骨髁部关节面及股骨关节面形状相似，上覆盖软骨与关节生理功能相符，减少了骨关节炎的发生，因此用游离的髌骨移植，重建后可获得良好的膝关节功能，另外一侧髁切除后保留了十字韧带，对关节稳定性影响较小，髌骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]对9例骨巨细胞瘤患者应用游离髌骨移植方法进行治疗，长期随访结果显示移植骨愈合快速、坚固，膝关节功能仅稍差于正常，无局部复发。本研究采用游离髌骨移植术的患者共13例，其中优4例，良6例，中3例，无局部灶性复发，移植的髌骨融合较好，获得了不错的关节功能，术后并发症主要表现为关节活动范围减少，尤其股骨侧髁切除的患者，13例患者术后未见关节面塌陷，术后1年仅见胫骨平台轻度倾斜及塌陷，髌骨愈合时间未明显延长。

3.3 截除肿瘤段人工膝关节置换术

对于两侧髁都无法保留的骨巨细胞瘤，以及侵蚀范围大于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们将肿瘤段肢体截除，移植人工假体，这样可保留肢体一定功能，但是假体有松动下沉、感染、断裂、神经损伤、使用寿命短等缺点[8]，尤其感染是关节置换术失败的重要原因，也是最严重的并发症。因此对于分级低，病变范围小、软骨下骨质能保留的病例，我们采用病灶刮除植骨术；一侧髁无法保留、侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们采取游离髌骨置换术，虽然该术式有术后愈合时间长且膝关节活动度减少等缺点，但关节功能基本不受影响，可达骨性愈合，同时可避免假体松动、下沉、感染、断裂等缺点，是一侧髁缺损膝关节重建的好方法；对于双侧髁都无法保留的患者我们采用人工膝关节置换术，而复发的、恶性明显的、无法手术切除的、肢体功能严重障碍的膝关节部骨巨细胞瘤患者行截肢术。

总之，近膝关节部骨巨细胞瘤的手术选择要从肿瘤具有潜在恶性的生物学行为出发，既要彻底清除肿瘤组织，又要考虑关节功能重建因素。对于病变分级低、范围小、软骨下骨质可保留的选择切刮植骨术，对于一侧髁无法保留，侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，选择髌骨游离置换术，对于双侧髁都无法保留的病例，选择病灶段截除人工膝关节置换术。

参 考 文 献

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王笔锋.骨巨细胞瘤手术治疗24例报告[J].肿瘤基础与临床，2008，21（6）：537-538.

[5] 杨正明，陶惠民，杨迪生，等.邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗的选择[J].中华外科杂志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭乐斌，卓小为，刘建纯.膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗[J].中国骨伤，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶侧髁切除游离髌骨移植术

对于Campanacci分级Ⅱ、Ⅲ级，侵犯关节软骨或软骨下骨质的病变，侵袭范围在胫骨或股骨关节面1/2以下，有恶性趋势，临床症状明显的病例，我们行胫骨或股骨一侧髁切除游离髌骨移植术。该术式对肿瘤切除比较彻底，降低了复发率，髌骨关节面形状与胫骨髁部关节面及股骨关节面形状相似，上覆盖软骨与关节生理功能相符，减少了骨关节炎的发生，因此用游离的髌骨移植，重建后可获得良好的膝关节功能，另外一侧髁切除后保留了十字韧带，对关节稳定性影响较小，髌骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]对9例骨巨细胞瘤患者应用游离髌骨移植方法进行治疗，长期随访结果显示移植骨愈合快速、坚固，膝关节功能仅稍差于正常，无局部复发。本研究采用游离髌骨移植术的患者共13例，其中优4例，良6例，中3例，无局部灶性复发，移植的髌骨融合较好，获得了不错的关节功能，术后并发症主要表现为关节活动范围减少，尤其股骨侧髁切除的患者，13例患者术后未见关节面塌陷，术后1年仅见胫骨平台轻度倾斜及塌陷，髌骨愈合时间未明显延长。

3.3 截除肿瘤段人工膝关节置换术

对于两侧髁都无法保留的骨巨细胞瘤，以及侵蚀范围大于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们将肿瘤段肢体截除，移植人工假体，这样可保留肢体一定功能，但是假体有松动下沉、感染、断裂、神经损伤、使用寿命短等缺点[8]，尤其感染是关节置换术失败的重要原因，也是最严重的并发症。因此对于分级低，病变范围小、软骨下骨质能保留的病例，我们采用病灶刮除植骨术；一侧髁无法保留、侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们采取游离髌骨置换术，虽然该术式有术后愈合时间长且膝关节活动度减少等缺点，但关节功能基本不受影响，可达骨性愈合，同时可避免假体松动、下沉、感染、断裂等缺点，是一侧髁缺损膝关节重建的好方法；对于双侧髁都无法保留的患者我们采用人工膝关节置换术，而复发的、恶性明显的、无法手术切除的、肢体功能严重障碍的膝关节部骨巨细胞瘤患者行截肢术。

总之，近膝关节部骨巨细胞瘤的手术选择要从肿瘤具有潜在恶性的生物学行为出发，既要彻底清除肿瘤组织，又要考虑关节功能重建因素。对于病变分级低、范围小、软骨下骨质可保留的选择切刮植骨术，对于一侧髁无法保留，侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，选择髌骨游离置换术，对于双侧髁都无法保留的病例，选择病灶段截除人工膝关节置换术。

参 考 文 献

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

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[4] 梅昆三，王笔锋.骨巨细胞瘤手术治疗24例报告[J].肿瘤基础与临床，2008，21（6）：537-538.

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[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

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[8] 郭乐斌，卓小为，刘建纯.膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗[J].中国骨伤，2007，20（11）：765-766.endprint

3.2 病灶侧髁切除游离髌骨移植术

对于Campanacci分级Ⅱ、Ⅲ级，侵犯关节软骨或软骨下骨质的病变，侵袭范围在胫骨或股骨关节面1/2以下，有恶性趋势，临床症状明显的病例，我们行胫骨或股骨一侧髁切除游离髌骨移植术。该术式对肿瘤切除比较彻底，降低了复发率，髌骨关节面形状与胫骨髁部关节面及股骨关节面形状相似，上覆盖软骨与关节生理功能相符，减少了骨关节炎的发生，因此用游离的髌骨移植，重建后可获得良好的膝关节功能，另外一侧髁切除后保留了十字韧带，对关节稳定性影响较小，髌骨取材方便，易固定。Cheng CY[7]对9例骨巨细胞瘤患者应用游离髌骨移植方法进行治疗，长期随访结果显示移植骨愈合快速、坚固，膝关节功能仅稍差于正常，无局部复发。本研究采用游离髌骨移植术的患者共13例，其中优4例，良6例，中3例，无局部灶性复发，移植的髌骨融合较好，获得了不错的关节功能，术后并发症主要表现为关节活动范围减少，尤其股骨侧髁切除的患者，13例患者术后未见关节面塌陷，术后1年仅见胫骨平台轻度倾斜及塌陷，髌骨愈合时间未明显延长。

3.3 截除肿瘤段人工膝关节置换术

对于两侧髁都无法保留的骨巨细胞瘤，以及侵蚀范围大于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们将肿瘤段肢体截除，移植人工假体，这样可保留肢体一定功能，但是假体有松动下沉、感染、断裂、神经损伤、使用寿命短等缺点[8]，尤其感染是关节置换术失败的重要原因，也是最严重的并发症。因此对于分级低，病变范围小、软骨下骨质能保留的病例，我们采用病灶刮除植骨术；一侧髁无法保留、侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，我们采取游离髌骨置换术，虽然该术式有术后愈合时间长且膝关节活动度减少等缺点，但关节功能基本不受影响，可达骨性愈合，同时可避免假体松动、下沉、感染、断裂等缺点，是一侧髁缺损膝关节重建的好方法；对于双侧髁都无法保留的患者我们采用人工膝关节置换术，而复发的、恶性明显的、无法手术切除的、肢体功能严重障碍的膝关节部骨巨细胞瘤患者行截肢术。

总之，近膝关节部骨巨细胞瘤的手术选择要从肿瘤具有潜在恶性的生物学行为出发，既要彻底清除肿瘤组织，又要考虑关节功能重建因素。对于病变分级低、范围小、软骨下骨质可保留的选择切刮植骨术，对于一侧髁无法保留，侵蚀范围低于1/2胫骨或股骨关节面的骨巨细胞瘤，选择髌骨游离置换术，对于双侧髁都无法保留的病例，选择病灶段截除人工膝关节置换术。

参 考 文 献

[1] Lucus DR.Tenosynovial giant cell tumor： case report and review[J].Arch Pathol Lab Med.2012，136（8）：901-906.

[2] Suzuki Y，Nishida Y，Yamada Y，et al.Re-operation results in osteoarthritic change of knee joints in patients with giant cell tumor of bone[J].Knee，2007，14（5）：369-374.

[3] Niimi R，Matsumine A，Hamaguchi T，et al.Prosthetic limb salvage surgery for bone and soft tissue tumors around the knee[J].Oncol Rep.2012，28（6）：1984-1990.

[4] 梅昆三，王笔锋.骨巨细胞瘤手术治疗24例报告[J].肿瘤基础与临床，2008，21（6）：537-538.

[5] 杨正明，陶惠民，杨迪生，等.邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗的选择[J].中华外科杂志，2006， 44（24）：1693-1698.

[6] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et a1. Treatment of giant cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[7] Cheng CY，Shih HN，Hsu KY，et a1.Treatment of giant cell tumor of the distal radius[J].C1in Orthop Relat Res.2001，（383）：221-228.

[8] 郭乐斌，卓小为，刘建纯.膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗[J].中国骨伤，2007，20（11）：765-766.endprint