肝脏脂肪变性对肝癌小范围肝切除术影响

李占宝　王卫理

[摘 要] 目的：探讨肝脏脂肪变性对肝癌小范围肝切除术安全性及预后影响。方法：对2011年3月至2013年8月两院收治的首次行肝部分切除且术前没有接受治疗肝癌患者资料进行回顾性分析。比较不同肝脂肪变性程度组手术时间、术中出血量、手术前后肝功能指标及并发症。结果：中重度脂肪变性组患者的手术时间、术中出血量、术中输注红细胞量均显著多于轻度脂肪变性组和对照组。术后各组ALT、AST、TBil、DBil较术前升高，PT较术前降低。中重度脂肪变性组ALT、Tbil、Dbil较轻度组和对照组升高、ALT组间比较差异有统计学意义。中重度脂肪变性组3级以上并发症发生率高于对照组。结论：中重度肝脏脂肪变性会导致肝癌行肝小范围切除术手术时间延长、手术出血增多，影响肝功能恢复，增加并发症，对患者预后产生影响。制订手术方案时应尽可能采取措施预防肝预脂肪变性的影响。

[关键词] 肝脏脂肪变性；肝癌；肝部分切除术；安全性；预后

中图分类号： R735.7 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2014）06-092-03

肝切除术是肝癌首选治疗方法，国内外文献报道肝脏脂肪变性不仅增加了手术难度，而且术后并发症多，死亡率升高[1]。不良生活方式和饮食结构改变使脂肪肝发病率增加，脂肪变性对肝切除术的安全性影响及对患者预后影响已日益受到临床重视。本研究对2011年3月至2013年8月两院收治的首次行肝部分切除且术前没有接受治疗肝癌患者资料进行回顾性分析，探讨肝脏脂肪变性对小范围肝切除（切除≤3个肝段）安全性及预后的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月至2013年8月于两院肝外科行肝部分切除术患者资料。纳入标准为首次手术且术前没有接受化疗等任何治疗；Child评分A级；楔形切除、单一肝段切除等切除≤3个肝段。入选患者共98例，收集患者手术时间、失血量、并发症、术前术后相关生化指标、HE染色病理切片结果等资料。

1.2 研究方法

HE染色病理切片镜下对癌旁1cm的肝脏组织脂肪变性程度百分比进行评估。至少5%肝脏细胞受累发生脂肪变性即评定为肝脏脂肪变性[2]。依据DAllessandro标准对肝细胞受脂肪浸润累计的程度进行分级，30%以下的肝细胞受累为轻度脂肪变性，30%-60%肝细胞受累为中度脂肪变性，60%以上的肝细胞受累为重度脂肪变性[3]。根据HE染色结果，入选的98例中患者无脂肪变性72例，轻度脂肪变性18例，中度脂肪变性7例，重度1例。依据脂肪变性程度分为3组，对照组72例为无脂肪变性患者，轻度脂肪变性组18例，中重度脂肪变性组8例。

1.3 观察指标及评定标准

各组手术时间、术中出血量、术中输血量及肝门阻断时间等手术资料，术前术后各组谷丙转氨酶（Alanine t ransaminase， ALT）、谷草转氨酶（aspartatet ransaminase， AST）、总胆红素（Total bilirubin， Tbil）、直接胆红素（Direct bilirubin， Dbil）、凝血酶原时间（Prothrombin time， PT）。术后并发症依据苏黎世大学附属医院并发症分级标准，未发生并发症，则评定为0级；如果患者发生胸腔少量积液、电解质紊乱等并发症但不需要临床特别的治疗干预，则评定为1级；如果患者发生膈下积液感染、肺炎等并发症，需要抗感染药物治疗，则评定为2级；如果患者发生肝切除术后胆漏或感染等并发症，需要手术、介入B超下穿刺引流等治疗，则评定为3级；如果患者发生肝功能衰竭等脏器功能不全，则评定为4级；如果患者发生肝功能衰竭等并发症引发死亡，则评定为5级[4]。

1.4 统计学处理

SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间t检验，用卡方检验或Fisher精确检验计数资料比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组手术指标比较

2.2 3组患者术前术后相关临床资料比较

2.3 3组患者术后并发症发生率及死亡率比较

3 讨论

日本肿瘤研究组对12118例肝癌肝切除术患者预后及影响因素进行了分析，结果显示肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤肝内侵犯范围、肝外转移、门静脉侵犯和肝静脉侵犯、年龄、肝功能状况、AFP水平和手术根治类型是影响患者预后的独立评价指标[5]。

国内吕文平等[6]研究发现医源性肝癌被膜破裂、术中出血量、输血量和手术持续时间可影响HCC预后。多数研究未将肝脂肪变性影响纳入考虑范围，临床医师在手术过程中发现肝脏脂肪变性，会导致肝组织变脆、软，可能会在一定程度上阻碍肝脏储备功能[7]。

本研究结果显示中重度脂肪变性组患者的手术时间、术中出血量、术中输注红细胞量均显著多于轻度脂肪变性组和对照组，术中大量出血会引起循环紊乱、引起各器官灌注障碍，大量的输血也易引起凝血机制紊乱，进一步增大术后肝功能不全的发生率[8-9]。3组患者术后ALT、Tbil等肝功能指标显著升高，术后中重度脂肪变性组ALT、Tbil、Dbil较轻度组和对照组升高、ALT组间比较差异有统计学意义。说明手术对患者肝功能产生较大影响，患者肝功能生化指标产生异常，肝功能恢复更为困难。肝脏脂肪变性导致肝功能损伤可能与缺血再灌注损伤机制、能量内环境稳定失调机制、微循环机制、肝再生损伤机制、炎症因子机制有关[10-13]。

临床评估手术风险除考虑Child分级、是否合并门脉高压等指标外，还应考虑肝脂肪变性，对高血脂、肥胖、糖尿病等脂肪肝高发人群采取影像学手段、其它辅助手段评估其脂肪变性程度。

总之，中重度肝脏脂肪变性会导致肝癌行肝小范围切除术手术时间延长、手术出血增多，影响肝功能恢复，增加并发症，对患者预后产生影响。因此，外科医师制订手术方案时应尽可能采取措施预防肝预脂肪变性的影响。

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