实施PDCA 循环对于持续改进病历质量的积极作用

徐俊华 张建平

PDCA 循环是一种包括计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4 个阶段的全面质量管理的基本方法，在医疗质量管理中得到了广泛应用。医疗质量的管理是医院管理的核心内容，建立一套完整的合乎现实的医疗质量管理体系，直接关系着一个医院的可持续发展能力和核心竞争力，在医院建设和发展战略中有着举足轻重的作用。

1 具体做法

1.1 计划阶段(Plan) (1)首先拟定计划，进行系统设计，强化落实院科两级质量管理与质量控制责任。调整医疗质量控制办公室成员，由分管领导担任组长，制定工作制度和岗位职责，成立各单项质控检查小组，包括核心制度落实、医技科室医疗质量、“三基”训练考核、临床路径管理等小组，组织医院资深临床主任和专家进行督查。各科室分别完善科室医疗质量(病历质量)质控小组，各科室全面配备“病历书写规范”等书籍。(2)制定面向全院临床医师的“病历书写基本规范”培训计划。组织成立医疗质量月报编写小组，将每月的检查情况、突出问题、整改要求，通过医疗质量月报的形式进行总结归纳、传达下发。(3)确定检查标准为“江苏省住院病历质量评定标准”。制定“核心制度评分细则”“全院绩效考核医疗质量部分评分细则”。主要检查归档病历、住院运行病历、门诊病历。检查方式为随机抽查、夜查房、专项病历检查。

1.2 实施阶段(Do) (1)组织体系建立运行。成立医疗质量控制办公室和各工作小组，依托资深老专家开展病历质量督查，各项检查工作全面开展。首次院级质控活动抽取了2013 年1-5 月份的归档病历200 份进行检查，又组织专家组对全院运行病历突击夜查，分析现状，发现问题，制定第一步整改目标。(2)规章制度传达落实。召开全院临床医生大会，下发“江苏省病历质量评定标准”，制定并下发“全院绩效考核医疗质量部分评分细则”，充分征求意见，完善病历质量考核指标，制定“核心制度评分细则”。并由临床科室负责人组织科室人员学习，掌握具体目标要求。(3)医务人员完成培训。组织医务人员学习病历书写规范和本院14 项医疗护理核心制度，并针对培训内容，组织全院医师完成以“病历书写基本规范”为主要内容的“三基理论”考试。

1.3 检查阶段(Check) (1)充实病历质量督查队伍。强化临床科室科主任在医疗质量管理中的作用，明确要求每一份病历在归档前，都要由科主任进行仔细审阅并签字，要按照病历质量评分表进行对每份病历进行打分。对科主任和老专家强化培训，完成了督查队伍能力建设，形成了分工明确、体系健全的医疗质量督查组。(2)丰富病历质量督查方式。检查实施阶段，采用多种方式，包括:随机抽查病历、现场考察、明察暗访、查阅资料、与患者及家属交流、考核提问医务人员等。检查内容由浅入深，起初从病历完成的及时性、完整性，交接班、医疗沟通制度执行情况，到病历书写规范、三合理、医疗核心制度等多层次检查。每季度分析督查成效与不足，推进督查有效有序开展，持续提高病历质量内涵。(3)医疗质量督查内容。①环节质量。科室自查及院级督查组相结合，质控办每月组织老专家对住院运行病历检查至少2 次，主要检查运行病历的及时性及完整性、病历质量内涵、医患沟通、危急值执行等，病历检查存在的问题及时以书面或电子邮件的方式反馈至各病区，要求在3～5 天内上交整改，并将整改书面材料上报质控办。②终末质量。每月随机抽查每科室5～10 份上个月的归档病历，病历检查存在的问题及时以书面方式反馈至各病区。为达到整改的有效性，避免同类问题多次发生，存在问题的病历由床位医生整改并在整改反馈单上签字。每月病历终末质量检查情况作为科室质控学习的重要内容，由医务部监督落实。③核心制度。重点围绕医疗护理14 项核心制度，主要包括值班交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、手术安全核查、病历书写基本规范与管理制度等督查。

1.4 整改阶段(Action) 医务部将每月的检查情况、突出问题、整改要求通过医疗质量月报的形式下发，并通过院内网站通报、科主任会议专题分析、各科室集中学习等方式，加强医务人员对医疗质量、病历质量重要性的认识，要求医务人员及时了解病历书写存在的问题，及时整改并反馈医务部，再由专家组核查整改情况，有效推进PDCA 循环在病历质量改进中的应用。医务部每季度组织病历质量检查阶段工作座谈会，一方面总结检查情况，指出病历存在的共性问题，提出整改要求，另一方面了解临床科室收获和对活动开展的具体意见和建议，促进病历质量督查的实效性和依从性。同时，每月按照病历质量考核标准，逐项进行考核评分，与科室每月绩效考核分挂钩，并对优秀病历进行奖励。

2 实施效果

2013 年5 月开始，1 年来，共抽查住院病历2 359份，发现问题1 992 处;检查归档病历650 份，发现问题559 处。主要存在首页填写不全、病历书写及时性完整性差、病史记录缺少内涵、部分检查结果未进行描述分析、诊断依据不足、漏诊、病历中出现明显拷贝现象、病程记录中大篇幅罗列化验结果但缺少分析、医患沟通次数少、缺少委托书、缺门诊病历、病历回收不及时等问题［1］。实施病历质量PDCA 持续改进以来，以上病历质量情况明显改进，原先存在的各项突出问题减少了70%以上。实施情况说明，PDCA 循环理论是医疗质量改进的科学管理程序，是提高病历质量管理，尤其是终末病历质量［2］的有效方法之一，也是我院医疗质量管理的一次有益尝试。

2.1 病历书写的及时性、完整性明显提高 通过持续1 年的督查整改工作，我院大部分医师能够养成良好的习惯，及时完成病历的书写及签字，见图1。

图1 病历书写的及时性、完整性情况

2.2 危急值报告、处置制度落实到位 在每次病历质量检查中，医务部工作人员首先到检验科调取近期各科室的危急值发生情况，由病历质量检查人员对危急值相关病历逐项检查，查看危急值登记、处理以及病程记录等，通过每月的危急值抽查、通报、考核，危急值管理已被临床医务人员广泛知晓和自觉执行，见图2、3。

图2 危急值及时登记数量情况

图3 危急值及时处理数量情况

2.3 病案首页填写完整率明显提高 病历首页主要存在婚姻状况和职业未填写、身份证号未填写、工作单位及地址常写“无”、户口/常住地址未按实际情况填写等问题。通过多次抽查，临床医务人员对于病案首页填写完整性的意识明显增强。填写不完整病历数大大下降，保障了病历的质量，但仍有进一步改进的空间，见图4。

2.4 血压等未记录现象减少 体温单上血压未及时记录的现象是病历中常见问题之一，目前，医护人员普遍重视高血压患者血压情况，但对一般患者的血压情况关注度仍不够，见图5。

图4 病历首页填写不完整病历数情况

图5 血压未记录的病历数

2.5 病史记录不详逐步减少 以往出现的患者既往史、个人史、家族史、现病史记录过于简单，既往史中未记录既往疾病的诊断过程、治疗方法、用药名称、剂量、用法等内容，部分临床科室出现男病人有月经史记录，部分病历缺婚育史等问题已逐步减少，见图6。

图6 病史记录不详病历数

2.6 病程记录质量明显提高 病程记录体现了整个疾病的治疗过程，同时也是病历质量的核心所在。通过1 年努力，病史记录不详情况明显改观，见图7。

3 讨论

图7 病史记录不详病历数情况

3.1 院科两级质量管理包含了PDCA 的不同层次PDCA 循环病历质量持续改进过程是大、小循环互相作用的过程，也是一项持续性循环过程。医院整体医疗质量管理是一个PDCA 过程的大循环，而各个临床科室是PDCA 的小循环，大、小两个层次PDCA 循环相互作用、互相影响，小循环是大循环的基础和保障，只有小循环完成后，大循环才可以不断前进，大循环是小循环的推动力。每一次的循环都是医疗质量一次质的提升。

3.2 病历质量改进一定是一个循序渐进的过程病历的及时性、完整性是病历质量检查的基础，只有及时性、完整性较好地完成后，病历质量内涵、核心制度、三合理才能完整的凸显出来。检查内容由病历的整体性到病历的质量内涵，每1 次病历检查要有侧重点和递进性。每次住院病历质量检查，科室正副主任、医疗组长至少有1 人在场，查出的问题，检查人员可以及时地告知科室人员，尽快纠正完善。

3.3 医务人员学习提高是前提也是最终落脚点组织医务人员学习、培训，只有每位临床医师提高了对病历书写的认识，掌握了具体要求，病历质量才会不断提高，各项督查工作才能有序地开展。每个月的病历质量检查，要求医生整改反馈，对突出的问题，进行个别谈话，是PDCA 良性循环的保障。

3.4 PDCA 质量持续改进必须坚持高标准严要求PDCA 循环过程中，医疗质量管理部门必须做到病历质量督查的标准化、制度化、程序化;医疗质控成员必须保证病历检查的真实性，如实写出病历质量存在的问题;同时医疗质控小组要认真学习病历书写规范，只有这样才能有效发现病历质量存在的问题，并及时更改，推动医院医疗质量和管理水平的不断提高［2］。

1 庞玉芳，梁远.从医疗质量的督查看医疗质量管理的难点和对策［J］.中国卫生质量管理，2006，(4):30-33.

2 初红.PDCA 循环法在终末病历质控中的应用［J］.中国病历，2013，14(7):23-24.