病案管理系统功能设计与应用

赵 勰 吴植茆 贾增丽 吴良明

病案内容来自于临床医疗实践，是记录医院门诊和住院病人诊疗记录全过程的重要资料，是临床医疗、教学和科研的原始资料。

关于电子病案，美国国立医学研究所将其定义为:是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。［1］

1 纸质病案管理存在的局限

长期以来，病案信息的载体大多数是纸张。随着病案数量的日益剧增及病案使用需求增多，导致安全和利用之间的矛盾日益突出:(1)病案需长期储存备份，逐年递增的纸张病案占用大量空间，整理入库工作极为耗时费力。(2)病案查找困难。(3)由于灰尘、湿度以及其他物理损坏因素的影响，病案原始文件容易造成自然的损害。在调阅过程中，人为因素的涂改、撕坏等，更会造成病案的严重破坏和丢失。(4)病案资源不能充分利用，病案信息利用率极度低下。(5)纸质病案无法实现各科室、病室间的资料快速检索、信息交流。

2 病案管理系统上线的必要性

随着医院业务量的逐年增加，采用手工管理方式在病案回收入库、借阅、复印、查询等各个环节容易出错，而且工作效率较低。科学有效地对其进行管理，更好地服务于医院愈显重要。

本系统的应用，必将提高病案室的工作效率，为各级用户提供准确及时的数据，服务于医疗、教学、科研和医院管理。

3 计算机技术在病案管理上的应用

3.1 系统概述 病案管理信息系统是集病案查询、病案归档、病案流通管理和医疗数据统计为一体的管理系统。它可以加速病人信息流通，提供纸张病案无法提供的准确、及时的服务，从而提高工作效率、规范医院医疗管理。

3.2 系统软硬件 病案管理统计系统的开发，是基于B/S(Browser/Server，浏览器/服务器模式)。客户端编程实现语言采用Java，后台数据库为Oracle。

3.3 系统功能设计 系统主要功能模块包括病案归档管理、病案查询与统计、病案签收管理、病案复印管理、病案借阅管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示踪管理、系统维护与权限管理。

4 系统具体功能设计

4.1 病历归档管理

4.1.1 自动归档。随着电子病历应用的广泛，如何对其进行有效的管理成为众多医院思考的问题，基于此，本系统开发有电子病历自动归档功能，即满足设定要求，病历则强制变更状态为归档，仅供病案室进行检索和管理，临床业务科室医师(包括管床医师)无法查阅和检索该份病案。医院可根据自身情况，对出院病人电子病历归档时限进行设定，并且在此时限基础上，系统提供有归档率报表，医院可对各个科室的归档情况进行统计。

4.1.2 病历归档时限设置。医院为了能更好地对电子病历进行归档管理，系统提供时限设置，可调整出院病历归档时间区间，以供医院根据各个阶段的不同时限要求进行调整。

4.1.3 手动归档。除自动归档外，也提供手动归档。以防出现其他状况急需归档时，可由病案室检索出所需病案，点击归档，变更病案状态。

4.1.4 预归档病人提醒。对于临床业务科室，给予及时提醒预归档病人。在系统登录缺省页面，给予24 小时内即将归档的病人提醒，展示病人床号、姓名、归档时间，以供管床医师快捷查看预归档病人列表。

4.1.5 节假日病历归档管理。为满足特殊情况下病历归档，系统提供节假日自设定功能，系统用户可根据具体医院节假日安排情况，于系统自带节假日日历中自行标注，适当调整病历归档时限，尽可能做到病历归档精细化。

4.2 病案查询与统计

4.2.1 出院病案查询。为方便病案检索，系统提供出院病案查询以及其他病案查询，以供病案室及其他医务管理科室使用。界面提供多个项目进行查询，包括姓名、性别、年龄范围、住院号、入院科室、出院科室、医疗付款方式、入院日期、出院日期、病例类型等。系统以记录形式显示查询结果，提供点击记录跳转至病人病案，以方便病案室及其他部门对于出院病案的检索和查阅。

4.2.2 综合查询。由于病案室检索的项目极为广泛，系统提供查询条件定制功能，用户点击其中某条记录，可使用EMR 浏览器调阅病人病历。定制查询条件如图1。

4.2.3 综合查询界面其他功能-病案标记。部分病案存在需特殊管理的情况，如存在医疗纠纷等等，故此处提供病案标记，以便对该部分病案进行快捷辨识和管理。目前，系统内可将病案标记为专管、纠纷，专管病案、纠纷病案的管理均走特殊定制流程，与普通病案不同。

4.2.4 及时归档率。目前我国并没有实现完全无纸化的电子病历，纸质病历仍然作为主要的数据凭证。各省卫生行政部门对于三级医院纸质病历归档期限有明确的要求。以江苏省为例，对于纸质病历归档详细分为3 个等级，A 级标准为最优，即患者出院后住院病历2 个工作日归档率大于等于95%并且7 个工作日归档率达到100%;B 级标准次之，即患者出院后住院病历在3 个工作日内归档率大于等于90%;C 级为最基本要求，即患者出院后住院病历在7 个工作日内归档率大于等于90%。为满足医院对此块的实时监控，系统提供及时归档率、延迟归档率等计算报表，纸质病历送达病案室后，可通过条形码扫描，作归档标记，系统自动根据设定的时限计算出归档天数，通过此归档天数，详细到每1 天的及时归档率均可在系统内计算产生。为医院进一步达到最优提供系统支持。

图1 查询条件定制图

4.3 病历签收管理 对于纸质病历的归档需在系统内予以记录，系统提供纸质病历的签收管理。用户收到临床业务科室的纸质病历后，登录系统，点击至签收管理，录入住院号或病人姓名等项目，点击搜索，选择该条病历记录进行签收，系统内该病历状态变更为已签收。对于有使用条形码的医院，此系统提供条形码直接扫入功能，即纸质病历送达病案室，直接通过扫描条形码即可将此份病历状态变更为已签收。同时，系统提供任意时间阶段病历回收情况查询，可供用户及时了解病历回收情况!

4.4 它同时还包括病案借阅管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示踪管理、系统维护与权限管理、人事管理、用户组管理、病案复印管理

5 使用信息技术进行病案管理的优势

5.1 病案保存时间长 保存期可无限延长

5.2 易存储 节约存储空间 以往需要占地上百平方的病案库，如今无需如此巨大的空间。节省人、物资源，保存容量大。［2］

5.3 安全性高 隔离纸质病案，减少了纸质病案在借阅或使有过程中的磨损。［3］

5.4 查询、检索快捷 可实现多项查询、检索，把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。

5.5 复印快速 传统手工复印时间较慢，反复的翻折不利于病案保存。如今病案可以从电脑中直接复印，且可快速选择所需病历。

5.6 具有共享性 可实现病案管理工作过程中的数据共享，各个客户端可将病案全文信息资料通过计算机传输、管理。大大减轻管理者和使用者查找病案的工作强度，实现了医疗信息的快速交流和共享。

6 病案管理系统目前存在问题及完善措施

6.1 医疗数据集中管理与标准化 目前系统内集成了医嘱、病历、检验、检查报告等。由于系统差异、数据存储类型等原因尚不能全部集中于本系统内进行统一管理。此问题需各厂家高度配合，在医院信息科领导监督下，逐步解决数据集中与标准化的问题。

6.2 电子病案法律效力的问题 电子病案必须解决有关其法律效力的问题。病案是病人在住院期间疾病诊断治疗、护理过程中形成的历史记录，不但在推进医学发展中具有重要的科学价值，而且是司法取证和处理医疗纠纷的原始凭证。由于电子病案是用计算机生成，以数据的形式存储，其存在易改动性，一旦发生医疗纠纷，其作为法律证据很难取信于法律和民众。目前，电子病案证据的提取等关键性的法律尚未出台［4-5］，电子病案中涉及医师签名的真实性，在目前的“电子病案”应用中还是难以鉴定［6］。电子病案的修改可通过系统痕迹管理功能实现编辑的记录展现，按照行业管理部门出台的相关规定，逐步解决签名真实性问题。

综上所述，在现阶段，系统还存在一些问题，但毋庸质疑的是，病案管理系统能够为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于临床科学研究、医院管理等。因此我们应正视现阶段面临的这些问题，根据医院的实际情况，一步步解决这些问题，以科学、快捷、安全、有效的管理病案，实现医院病案价值利用的最大化。

1 邓影.试论如何加强病案电子化管理［J］.福建电脑，2010，(05):79.

2 蔡丽旋.浅析我国电子病案发展的问题及对策［J］.中国病案，2006，7(9):30.

3 李刚，唐现策，陆维权.数字化病案管理系统在肿瘤医院的应用［J］.中国病案，2005，6(12):25.

4 陈金雄.电子病案应用的四个关键问题［N］.计算机世界报，2005-05-19(C14).

5 曹滨，方淑芹，李水光.关于电子病案建设中几个问题的思考［J］.中国病案，2005，6(3):28-29.

6 陶静，龙福德.电子病案应用中存在的若干问题及建议［J］.中国病案，2008，9(1):30-31.