医疗保险模式下门诊“先诊疗后付费”的实践与体会

吴 钢 张 杰 吕卫华 盛晓东 仲晓伟*

随着我国医疗保险制度的健全，医疗保险的覆盖面也越来越广。2011 年，中国城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13 亿，其中参加新农合的人口8.32 亿，覆盖率达到95%以上，中国已经建立起世界上最大的医疗保障网［1］。因此老百姓的医疗需求也日益增长，尤其是门诊诊疗人次呈快速增长趋势。面对越来越大的门诊就诊压力，各级医疗机构也在不断的创新门诊就诊流程以适应当前形势。“先诊疗后付费”是国家卫计委倡导的医疗结算方式，但是“先诊疗后付费”涉及社会征信体系、医保基金运行安全等多部门协调问题，很难作为行政命令“一刀切”推行，全国推广尚没有时间表［2］。

常熟市为国家卫计委领导医改综合联系点，逐年提高城镇职工基本医疗保险和城镇居民医保(含新农合)的参保率，全市范围基本实现医疗保险的全覆盖。至2011 年，全市城镇职工基本医疗保险人数60.61 万人，参保率均稳定在99%以上;居民基本(农村合作)医疗保险参保人数达52.44 万人，参保率99.8%［3］。常熟市第二人民医院作为江苏省新医改试点单位，为了适应门急诊量的快速增长，我院依托本地参保人员比例高的特点，逐步探索了适应本地医疗保险特点的门诊“先诊疗后付费”就诊流程。

1 “先诊疗后付费”现状分析

国内已实施“先诊疗后付费”的医院，主要是以自主发行就诊卡或与银行合作发行“银医卡”作为院内的“一卡通”，其核心在于持卡就诊的病人在“一卡通”内存入或冻结一定数额的现金，在金额范围内可以采用先记账的模式，病人一般还需要至自助结算的设备上进行结算，一旦结算金额大于预存金额时，病人还需再次存入或冻结部分金额，才能继续自助结算。但是不论是采用医院自主发卡还是“银医卡”的模式，都是在一定金融担保的前提下，提供相应的就诊便利，但是其核心还是“预付费后诊疗”，与国家卫计委要求的“先诊疗后付费”的要求不符;同时对于来医院就诊的广大老年人，自助设备的利用率很低。正鉴于此，在国内较先推出“预付费后诊疗”模式的浙江，全省已经发行了40 万余张健康龙卡，但是每天到浙医二院来看门诊的患者中，仅约10 人会使用这张卡，而医院的日门诊量达到1 万多人次［4］。

2 我院“先诊疗后付费”流程改造

2.1 充分理解和运用本地医疗保险政策 常熟市作为全国较早开展城镇职工基本医疗保险的县级市，在实施国家医疗保险制度时就形成了具有本地特色的医疗结算体系。我市门诊医疗保险就诊流程与其他实施医疗保险制度的城市相比，门诊就诊流程类似于住院的就诊流程，允许医疗保险病人在一次挂号后，在处方有效期内，对于各项检验和检查可以采用中途记账的模式，只记账而不用每次结算，当整个门诊诊疗完成后，只需最后一次性结算。但是医保病人如果不在已挂号的医疗结构结算，将不能在其他医疗机构进行新的挂号。当然在应急情况下，医保病人在一个医疗机构未结算，但是需要在别的医疗机构就诊时，则可以事后到医保中心审核报销。常熟市医疗保险门诊流程的核心就是以政府医疗保险机构为信用担保机构，市内所有医疗机构对持卡就诊的门诊病人都可采用先记账、再诊疗、后付费的模式。2010 年1 月1 日起，常熟市城镇居民医保(含新农合)也采用了这种门诊付费结算方式。

2.2 自助挂号系统的实施与门诊挂号收费方式的调整 医院门诊流程的第一个环节就是挂号，在传统的挂号流程中，挂号窗口需要向就诊人员收取挂号费和诊疗费;而采用自助挂号方式时，挂号费和诊疗费需要通过投币或银行卡扣费的方式来支付，因此无法做到“先诊疗后付费”。常熟医疗保险制度采用诊疗费记账，挂号费个人自理的模式。2008年，针对我院70%以上的是门诊医保病人的特点，我院在自主开发自助挂号系统时，通过和常熟市医保中心协商，再进一步将个人自理的挂号费也采用了记账的方式，在结束就诊结算时，自理的挂号费一并结算。原有医疗保险病人门诊挂号由于要收取挂号费和诊疗费，平均需要1 分30 秒，而自助挂号系统挂号时不收费，仅需25 秒就可以完成挂号及门诊候诊单的打印［5］。由于自助挂号速度快、使用便捷，投入使用后受到了医疗保险病人的一致好评，目前日均使用达到了600 人次/日;2011 年3 月开始，通过对整个门诊挂号系统的改造，使所有的医保门诊挂号都采用了挂号费和诊疗费同时记账，结束就诊时一并结算的模式。至此，我院医保门诊挂号已经实现了“先诊疗后付费”。

2.3 门诊医生站的实施与门诊医技信息系统的改造 门诊医生站系统是医院门诊信息系统的核心，也是医院从以收费为中心向以诊疗为中心转变的的技术保证;同时也要看到的是门诊医生站系统不是孤立的系统，除了实现方便处方录入，实现药物配伍检查等功能外，还需要与门诊收费窗口实现收费信息的自动传递，在提高收费窗口工作效率的同时，保证收费的准确。原有医院门诊检验与检查的流程是病人先至收费窗口缴费后，凭缴费单据至医技科室做相应检查。2007 开始，我院引进了门诊医生站系统，在2008 年实现了全院应用，并且同期对门诊医技信息系统进行了改造，使得门诊医技信息系统也能直接读取门诊医生站开具的医技电子申请单，为下一步推进门诊检验与检查的后付费流程打下坚实的基础。

2.4 门诊检验与检查后付费流程的调整 根据无锡市人民医院的统计，患者一次门诊就医过程中，挂号付费平均每人达3.7 次［6］。由此可见，在医院就诊时患者大量的时间都消耗在检验与检查的付费排队等待上，尤其是上午医院门诊就诊高峰阶段，由于挂号人流和门诊检查与检验付费人流的叠加，一次检查与检验的付费的等待时间将更为漫长。虽然大多数医院采用分层挂号或增加自助设备的方式，尽量缩短付费排队的时间，但并没有减少付费的环节，因此在实际效果上并不能完全解决付费等待时间长的问题，尤其是对于不善于使用自助设备的老年人。针对以上付费排队等待时间长问题，2011 年开始，我院开始尝试应用常熟市医疗保险允许记账的功能，结合门诊医生站直接开具检验与检查电子申请单，以实现医技检验与检查的“先诊疗后付费”流程。改进后的检验与检查流程是，由医生在医生工作站上直接开具检验、检查申请单，在勾选检查部位与检查项目后，由系统自动生成病人的收费信息，并由门诊医生站直接打印医技检验、检查申请单，在申请单上注明病人类型，明确检查部位、项目及收费信息，医保(持卡)病人凭医生站的申请单直接至医技科室(减少了付费环节)，医技科室通过信息系统核对检验与检查项目及收费信息后，就可以为病人做相关检验与检查;而自费(非持卡)病人还需要去收费窗口或自助设备付费后，才能至医技科室做相关检验与检查。而非持卡人员的等待时间因持卡人员的分流退出排队竞争，所以也会大大降低整个过程中的等待时间［7］。通过以上医技检验与检查流程的改进，对于占我们门诊75%的医疗保险病人，完全起到了“先诊疗后付费”的效果，在方便病人的同时，极大地减轻了收款窗口的压力，并减少了门诊检查与检验付费排队的人数。

3 传统门诊流程与我院先诊疗后付费门诊流程的比较(见图1、2)

图1 传统门诊流程

图2 先诊疗后付费门诊流程

通过图1 传统流程与图2 先诊疗后付费流程的比较，可见门诊流程从以收费为核心向以诊疗为核心转换，在传统门诊流程中会反复出现的收费环节将减少到1 次。正因为减少了反复收费排队的环节，实现了一次挂号，多次检验与检查，诊疗结束后一次付费的优化流程，有效地缓解了医院门诊收费窗口排长队的状况，流程更为合理，完全符合所倡导的“先诊疗后付费”的门诊就诊流程。

4 “先诊疗后付费”门诊流程实施效果

超声检查是门诊中较为常见的检查项目，因此以门诊病人从医生开具超声检查申请单到病人至超声科排队候诊所用时间为例，同时为了统计的合理性，以1 次就诊中只开具超声检查，没有其他检查项目的医保病人和自费病人所用平均时间比较见图3，其中深灰代表医保病人和浅灰代表自费病人。

图3 医保病人和自费病人开单至超声科所用时间对比

由图3 可以明显看出医保病人所用时间是自费病人的一半还不到，其中减少了的环节就是一次排队缴费;同时从2011 年至2013 年9 月，我院医保病人单次就诊只做超声检查的人数从10 971 人次增加到22 752 人次，而医保病人从医生开单到超声室候诊的时间只是从4.93 分钟增加到5.21 分钟，所用时间的增长比例远小于翻倍的检查人次增长;而自费病人单次就诊只做超声检查的人数从9 944 人次增加到14 424 人次，但是从医生开单，然后缴费，再到超声室候诊的时间从13.07 分钟减少到11.99分钟，也进一步论证了“而非持卡人员的等待时间因持卡人员的分流退出排队竞争，所以也会大大降低整个过程中的等待时间”［7］的理论。

5 “先诊疗后付费”的体会

我院通过实施“先诊疗后付费”的门诊流程，在方便了病人就医的同时，极大地提高了我院门诊的工作效率，使得设计容量为1 000 人次/天的门诊楼，实现了4 000 人次/天的日常门诊量，门诊量的提升也促进了医院诊疗水平与服务水平的提高，实现了医院跨越式的发展，使得我院发展成为本地最大的综合性医院。在2011 年建院25 周年时，顺利地跨入了江苏省首批县级市“三乙”综合性医院的行列。

我院实施“先诊疗后付费”的门诊流程，依托了本地医疗保险制度和本地参保比例高的特点，充分运用了政府医疗保险机构的信用担保功能，遵循了总体规划、循序渐进、信息化管理、逐步实施的建设思路，为探索适合我国国情的“先诊疗后付费”流程提供参考。

1 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医改快讯第89 期［EB/OL］.(2012-10-23)［2013-05-26］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s9665/201210/56157.shtml.

2 魏铭言.卫生部表示先治后付费尚无时间表［N］.新京报，2013-02-20(A01).

3 常熟市统计局.2011 年常熟市国民经济和社会发展统计公报［EB/OL］.(2012-03-31)［2013-05-26］.http://www.cstjj.gov.cn/Content/lst_communique.asp?id=3409.

4 黄淼君.看病先诊疗后付费为何受冷遇［N］.今日早报，2012-07-10(07).

5 仲晓伟，王建强.医疗保险自助挂号系统的设计与应用［J］.现代医院，2009，2(9):129-131.

6 吉建伟，陈炳锡，陶德志，等.大型公立医院“预存诊疗一次付费”的实践［J］.中国医院管理杂志，2012，8(28):630-632.

7 戴春林.门诊流程时间优化预测分析［J］.中国数字医学，2010，5(2):83-84，86.