临床输血病历管理规范化与合理用血情况调查分析

蒲维薇 李建伟

河南省新乡市中心血站，河南新乡 453000

临床输血病历是记录临床用血的重要载体[1]，也是解决有关输血医疗纠纷的关键证据，加强临床输血病历管理是规范医务人员合理用血的安全措施，以及了解医、护、技人员是否按照输血相关法规、法律指导临床操作，是否确切保证了输血的科学、安全、合理、有效、等相关情况。主张合理用血，严格掌握用血指征，提倡成分输血，避免输注营养血、小量血、搭配血等一些传统输血旧习[2]。为了解该市各级医院的合理用血情况和进一步规范临床医护人员对输血病历书写、保管等以及合理用血的实际情况，接受调查的3家医院随机抽取2012年1月—2013年1月期间输血病历150份进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该市Ⅲ级甲等医院1家，Ⅱ级医院2家接受该次资料调查取样分析。病历年份为2012年1月—2013年1月输血病历共150份，其中，Ⅲ级甲等医院输血病历70份，2家Ⅱ级医院各40份。外科病历为72份，内科病历51份，妇科病历20份，儿科病历3份，其它科室4份。

1.2 检查方法

根据卫生部颁发的《病因书写基本规范》和《临床输血技术规范》为依据[3]，参考WHO 临床输血安全委员会的《临床合理用血手册》以及2012 中华人民共和国卫生部85 令《医疗机构临床用血管理办法》。调查员本着公正、公平，评价标准统一的原则，进行病历审查和讨论。并记录调查结果进行分析对比。

2 结果

①3家医院都存在着病历书写不规范、记录不清晰等缺陷[4]，见表1。②3家医院都存在着合理用血指征掌握不严格，存在着成分输血低于全血的传统用血痕迹。3家医院在1年内血浆和红细胞成份输血量相似，约为48.5%和49.1%，全血应用在Ⅱ级医院较多，占62.7%，血小板输注量占临床用血的8.17%。冷沉淀较少，占用血量的7.15%。

表1 病历记录缺陷统计

3 讨论

输血病历标准化、规范化管理是确保临床用血安全的保障机制，病历是重要的医疗文书，长期以来，人们只注重采供血机构的管理，疏于对医疗机构临床用血的规范和标准化管理[5]。随着人们维权意识的增强，对整个医疗机构的要求也越来越高，尤其是对输血的知情同意权就更加迫切，输血前的检查和准备工作，输血申请单、检验单、记录单、用血反应记录单等，包括核对签名，一点也不能马虎。做到临床输血核对八知道。要求患者填写《输血治疗知情同意书》临床输血病历填写标准化。合理用血，严格用血指征，提倡成分输血，严禁输“营养血”、“搭配血”，以及全血代替一切血液制品的不良传统用法[6]。及时写好输血病程记录，不仅可以防范医疗纠纷，还是输血病案质量的根本，用血不合理就可能导致出现不合格的病历书写。而完整的输血病历也能体现出用血的合理性，符合相关法律、法规，是医护双方的合法权益的根本保障[8]。

通过该次检查，加强了医护人员对临床输血相关法律法规的认识，增强了输血风险意识，提高了临床合理用血的安全性。最大程度规避了因病历书写不清楚不及时而导致的医疗纠纷发生。

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