膀胱癌原位新膀胱术后尿瘘影响因素分析

詹 辉，王剑松，徐鸿毅，左毅刚，丁明霞，柯昌兴，颜汝平，王海峰

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，昆明 650101）

近年来随着膀胱全切术后原位新膀胱术的逐步广泛开展，新膀胱术后并发症的防治也日益受到重视。新膀胱术后尿瘘是该手术常见的术后早期并发症，严重者将大大延长患者的住院时间，并给患者带来诸多不适与痛苦，因此值得临床工作者重视与研究。为探讨新膀胱术后尿瘘的相关影响因素，我们设计进行了本研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年5月至2012年5月于昆明医科大学第二附属医院泌尿外科接受膀胱癌原位新膀胱术后出现尿瘘患者22例，同时收集术后无尿瘘发生患者34例作为对照。所有56例患者术后病理检查结果均为膀胱移行细胞癌，且所有手术均由同一组手术医师实施。

1.2 处理方法 针对可能影响尿瘘发生的因素如年龄、所选用的肠段、术后血液白蛋白水平、术后新膀胱冲洗方式（包括术后仅持续冲洗1日及持续冲洗2日以上）、发热、伤口局部感染等进行相关数据的收集与比较分析，并得出结论。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件，对计量资料进行独立样本t检验，对计数资料进行χ2检验，以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

无尿瘘组平均年龄（73.0±6.0）岁，尿瘘组平均年龄（74.0±5.1）岁，两组间差别无统计学意义（P＞0.05）。无尿瘘组回肠新膀胱21例，乙状结肠新膀胱13例；尿瘘组回肠新膀胱15 例，乙状结肠新膀胱7例，两组间差别无统计学意义（P＞0.05）；无尿瘘组术后血浆白蛋白平均水平（27±4.1）g／L，尿瘘组术后血浆白蛋白平均水平（26±5.4）g／L，两组间差别无统计学意义（P＞0.05）；无尿瘘组术后行2日以上新膀胱持续冲洗10例，行1日持续冲洗后改间断冲洗24例，尿瘘组术后行2日以上新膀胱持续冲洗16例，行1日持续冲洗后改间断冲洗6例，两组间差别有统计学意义（P＜0.01）。无尿瘘组术后住院期间发热7 例（21%），尿瘘组术后住院期间发热12 例（55%），两组间差别有统计学意义（P＜0.01）。无尿瘘组术后出现手术伤口局部感染2例（6%），尿瘘组术后出现手术伤口局部感染6例（27%），两组间差别有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 无尿瘘组与尿瘘组的比较 ［例（%）］

3 讨论

膀胱癌原位新膀胱术后尿瘘的发生率较高，文献报道一般在4%～10%左右［1－4］，术后早期尿瘘的出现，延迟了伤口的愈合、延长了患者的住院时间、增加了住院费用，同时也给患者带来了较大的心理负担，严重者还将发展为迁延不愈的长期尿瘘，为患者带来极大痛苦，因此值得临床医生对其影响因素进行分析研究，从而对临床防治工作做出指导。新膀胱术后的尿瘘可以为输尿管新膀胱吻合口瘘、新膀胱尿道吻合口瘘、新膀胱自身瘘，一般认为，尿瘘的发生与以下几点有关：新膀胱重建过程中的吻合技术、尿液的排出受阻、患者的年龄、营养状况、尿路感染、医源性损伤、是否并发其他的基础性疾病等［5－6］。本研究主要就患者年龄、所取肠段、术后营养状况、新膀胱冲洗方式、发热、手术伤口局部感染等因素与新膀胱术后尿瘘的关系进行探讨。

以往有研究认为，新膀胱术后尿瘘的发生与患者年龄较大或术后营养较差等因素相关［5］，然而在本研究中，术后尿瘘组与无尿瘘组在年龄及反映术后营养水平的血浆白蛋白水平方面并无明显差异，表明这两种因素对尿瘘的发生影响较小，这可能是由于本研究所纳入的患者年龄均较大，缺乏年轻患者来进行比较观察的缘故，而术后血浆白蛋白水平的下降是普遍存在于膀胱全切术后患者中的现象，患者在术后均可得到较为及时的营养支持及白蛋白的补充，因此这一因素对术后尿瘘的发生影响较小。此外，通过本研究我们还发现，术后尿瘘的发生与采用何种肠段来做储尿囊关系不大，表明回肠储尿囊与乙状结肠储尿囊的术后愈合能力相近。

为防止术后新膀胱出血填充堵塞，所有患者术后均需进行持续膀胱冲洗。近年来我们对部分患者采取了术后只持续冲洗1日，如无出血即改为间断冲洗加手工冲洗的方式。通过本研究我们发现，尿瘘组有较多的患者采用了2日以上的持续膀胱冲洗，与无尿瘘组相比，差异有统计学意义，表明术后较长期的持续膀胱冲洗是发生新膀胱尿瘘的危险因素，这可能是由于在持续膀胱冲洗的过程中，一旦发生尿管堵塞，持续灌入的盐水将导致新膀胱内压力过高并导致尿瘘的发生，继而可导致部分肠黏膜的外翻，延长愈合时间。研究发现，新膀胱术后储尿囊内黏液的分泌是一个逐步升高的过程，一般在术后7d左右到达高峰，而术后早期新膀胱内黏液分泌较少［7］，因此我们认为术后头几日如新膀胱内无出血，可以不用持续冲洗，而只需进行间断冲洗或手工冲洗，这样可以避免新膀胱内压力的升高，防止尿瘘的发生。而祝黎洁等［8］亦报道术后进行新膀胱冲洗时应尽量保持低压以避免较高的压力引起新膀胱破裂而导致尿瘘的发生。

膀胱癌原位新膀胱术后患者常伴有一定程度的感染，这种感染可发生于手术区域，也可发生于身体的其他部位或器官，而对于感染与新膀胱尿瘘之间的关系目前尚鲜见深入的研究报道。在本研究中，为探讨不同类型的感染对新膀胱尿瘘的影响，我们分别对尿瘘组与无尿瘘组之间的发热及局部手术伤口感染发生率之间的差异进行了观察分析。通过本研究我们发现，尿瘘组术后发热的发生率明显高于无尿瘘组，两组间差异有统计学意义，表明术后发热与新膀胱尿瘘的发生有密切关系，这可能是由于手术区域发生了感染而导致各吻合口或缝合面愈合不良，也可能是其他部位的感染导致患者营养状况较差、吻合口愈合延迟所致。此外在本研究中，我们还对手术伤口局部感染与新膀胱尿瘘的关系进行了观察，结果发现手术伤口的局部感染与尿瘘的发生关系密切，尿瘘组的手术伤口感染率明显高于无尿瘘组，差异有统计学意义，这可能是由于手术伤口局部感染导致邻近的新膀胱缝合处愈合困难从而引起尿瘘的发生。本研究结果表明术后各种形式的感染均有可能导致新膀胱尿瘘的发生，术后积极有效的抗感染治疗对新膀胱尿瘘的防治有重要意义。

通过本研究我们发现年龄、所选用的肠段及术后血浆白蛋白水平对原位新膀胱术后尿瘘的发生无明显影响；而术后新膀胱冲洗方式、发热、手术伤口局部感染则与尿瘘的发生密切相关。术后持续膀胱冲洗、发热及手术伤口局部感染均可导致新膀胱术后尿瘘的发生，在临床工作中应予以关注。

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［7］HAUTMANN RE，DE PETRICONI RC，VOLKMER BG.25 years of experience with 1 000neobladders：long－term complications［J］.J Urol，2011，185（6）：2207－2212.

［8］祝黎洁，吴升，王忠，等.膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱治疗膀胱癌（附14例报告）［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13（6）：478－479.