解毒消瘀膏局部外敷联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎66例

石瑞芳，武纪玲

(甘肃省中医院，甘肃 兰州730000)

膝关节骨性关节炎(osteoarthritis of the knee，KOA)又称膝关节退行性骨关节病，是骨科常见病之一，多见于中老年人。该病临床除手术治疗外，大多数患者接受保守治疗。保守治疗方法多样，疗效不统一。2012年1月—2013年8月，笔者采用解毒消瘀膏局部外敷联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨性关节炎66例，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科室就诊的KOA患者135例(151个膝关节)，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组66例(73个膝关节)，其中男29例，女37例;年龄 48～82岁;病程 0.5～10 a;左膝23例，右膝36例，双膝7例。对照组69例 (78个膝关节)，其中男28例，女41例;年龄49～83岁;病程0.5～10 a;左膝31例，右膝29例，双膝9例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准

按照文献［1］中KOA的诊断标准。①近1个月内反复膝关节痛;②X线片检查(站立或负重位)提示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2×103mL－1;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨擦感(音)。结合临床、实验室及X线片检查，同时符合①②或①③⑤⑥过①③⑤⑥条，可诊断为KOA。

1.2.2 纳入病例标准

①符合上述KOA的诊断标准;②年龄45～85岁;③近1周内未采用其他方式治疗或服用其他药物;④自愿作为受试对象，签署知情同意书，能接受治疗方案，保证完成疗程者。

1.2.3 排除病例标准

①不符合诊断标准及纳入病例标准者;②合并有类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病及膝关节肿瘤患者;③晚期畸形、残废，丧失劳动能力者;④合并关节内游离体，关节间隙显著狭窄或形成骨连接者;⑤对药物过敏者;⑥合并心血管或造血系统疾病等严重疾患及精神疾患者;⑦不能配合治疗者。

2 治疗方法

对照组给予玻璃酸钠注射液(由山东正大福瑞达制药有限公司生产，批号131002，规格2 mL∶20 mg)，2 mL，行关节腔注射，每周1次。治疗组在对照组治疗基础上加用解毒消瘀膏局部外敷，药物组成:当归 30 g，川芎 10 g，蒲公英 10 g，紫花地丁 10 g，土茯苓 10 g，赤芍 10 g，水蛭 10 g，羌活 10 g，乳香 10 g，没药10 g。将诸药按配置比例研制成粉状，再与蜂蜜以1∶6的比例调和成膏状;于第1次注射玻璃酸钠注射液后的第3天，将解毒消瘀膏均匀摊在棉纸上，敷粘膝关节部位，涂敷厚度约为2 mm，然后以绷带固定、缠绕包扎，每周换药1次。两组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程。

两组在治疗期间均停用镇痛、抗炎类药物;治疗期间严格执行无菌操作，注射药物前应抽取关节液，若关节液为血性或明显浑浊，则不建议行关节腔内注射;治疗后1～2 d内减少下地活动。

3 观测指标

3.1 骨关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分

参照国际通用的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分标准［2］，评定内容包括疼痛、晨僵、日常功能活动难度3项，总分最小分值为0分，最大分值为96分。疼痛总分最小分值为0分，最大分值为20分;晨僵总分最小分值为0分，最大分值为8分;身体功能评分总分最小分值为0分，最大分值为68分。

3.2 膝骨性关节炎症状分级量化评分

参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中膝骨性关节炎症状分级量化表评定，评分内容包括肿胀、行走最大距离、日常活动等11项，总分最小分值为0分，最大分值为33分。

3.3 膝关节疼痛程度

膝关节疼痛程度分为以下4级。0级:自觉无疼痛，按压也无疼痛，肢体活动亦无疼痛。1级:轻度疼痛，虽然疼痛但可忍受，正常生活，但睡眠会受影响。2级:中度疼痛，负重状态下活动可使疼痛加重，偶尔会影响睡眠。3级:重度疼痛，经常疼痛剧烈，减重状态下活动疼痛亦加重，影响睡眠、正常生活或被动体位。

4 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［4］中骨性关节炎的疗效判定标准。治愈:临床症状消失，功能活动恢复正常。显效:全部症状消失或主要症状消失，关节功能基本恢复，能参加正常的工作和劳动。有效:主要症状基本消失，关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去工作或劳动能力转为工作和劳动能力有所恢复。无效:和治疗前相比，各方面均无进步。

5 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

6 结果

6.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.65，P ＜0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

6.2 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月WOMAC评分对比

见表2。

表2 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月WOMAC评分对比 分，±s

表2 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月WOMAC评分对比 分，±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组相同时间点对比，##P＜0.01。

组 别 例数 治疗前 治疗后6周 治疗后3个月 治疗后6个月治疗组 66 76.1 ±2.2 67.3 ±2.1＊＊## 56.2 ±2.7＊＊## 45.6 ±1.8＊＊##对照组 69 75.3 ±2.6 69.4 ±1.9＊＊ 60.3 ±2.5＊＊ 49.4 ±2.8＊＊

6.3 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月膝骨性关节炎症状分级量化评分对比

见表3。

表3 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月膝骨性关节炎症状分级量化评分对比 分±s

表3 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月膝骨性关节炎症状分级量化评分对比 分±s

注:与同组治疗前对比，＊＊ P＜0.01;与对照组相同时间点对比，##P＜0.01。

组 别 例数 治疗前 治疗后6周 治疗后3个月 治疗后6个月治疗组 66 27.5 ±1.7 22.3 ±1.6＊＊## 16.2 ±2.3＊＊## 11.3 ±1.9＊＊##对照组 69 27.4 ±1.3 24.4 ±1.5＊＊ 19.3 ±1.6＊＊ 14.5 ±2.6＊＊

6.4 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月膝关节疼痛程度分级对比

见表4。两组对比，经卡方检验，χ2=11.17，P＜0.05，差别有统计学意义。

表4 两组治疗前、治疗后6周、治疗后3个月、治疗后6个月膝关节疼痛程度分级对比

6.5 两组不良反应对比

治疗组有2膝、对照组有1膝于关节腔注射后4～6 h内出现关节轻度肿胀、疼痛，予以制动对症治疗后症状缓解;治疗组有3膝出现外敷药皮肤过敏，解除外敷药后皮肤症状缓解;其余病例均无其他不适。两组均未出现关节内感染。

7 讨论

膝关节骨性关节炎是骨科常见病、多发病，临床上分为原发性KOA和继发性KOA。该病是一种退行性疾病，常与年龄、遗传、负载、关节活动、肥胖等因素有关［4］。现代生物力学研究［5］表明:机体在行走时，膝关节上的力约为体质量的3倍;在膝关节弯曲情况下站立或慢步上楼时，膝关节要承受3～5倍体质量的力。关节负重增加、过度使用或撞击均可影响关节软骨。在病理学上，KOA以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征［6］。

KOA证属中医学“骨痹”范畴。《张氏医通》曰:“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”指出该病是以肝肾亏虚、气血不足为本;风寒湿热等外邪侵袭，痹阻经络关节，气血流通不畅而发为痹证，故气滞血瘀为标。该病可分为风寒湿痹型、风湿热痹型、痰瘀互结型、肝肾亏虚型，治疗以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血为主。解毒消瘀膏方中当归、赤芍、川芎、乳香、没药活血化瘀，行气止痛;紫花地丁、蒲公英、土茯苓、水蛭清热除湿，祛瘀通经;羌活祛风除湿止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、除湿止痛之效。采用局部外敷可通过皮肤的吸收而起到治疗作用。

KOA发生发展的一个重要环节是透明质酸的减少及理化特性的改变，KOA患者关节滑液中玻璃酸(透明质酸)的含量较正常人低［7］。玻璃酸在关节内由滑膜B细胞分泌，是关节滑液和软骨基质的重要成分，在关节腔内起润滑作用［8］。向关节腔内注射玻璃酸钠，可以增加关节腔内玻璃酸含量，修复已破坏的软骨和滑膜，抑制软骨变性变化，改善病理性关节液，增加润滑功能，增加关节活动度;还可以刺激滑膜B细胞产生内源性玻璃酸钠，调节炎症反应，阻止炎性及降解产物扩散，减少白细胞趋向性;并有助于清除氧自由基，覆盖和保护痛觉感受器，与疼痛介质结合从而缓解关节疼痛，阻断关节局部病变的恶性循环，最终改善关节功能［9］。

本研究采用解毒消瘀膏局部外敷联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎，结果发现:本研究中男性患者较女性患者疗效显著，可能与绝经后雌激素水平下降、代谢综合征等影响吸收及自身调节失衡有关;年龄相对较小的患者恢复情况较年龄大者明显;联合治疗效果优于单一疗法。因此，对于KOA要注意早期治疗、联合治疗，从而延缓病情发展进程。

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