血液透析长期导管并发症的护理

徐琴芳 赵文娟 杨庆华

[摘要] 血液透析患者维持血透使用的长期中心静脉留置导管（以下简称长期导管）在建立及应用过程中常出现血栓形成、导管感染、纤维鞘、导管打折及位置异常等多种并发症，严重影响置管寿命。正确的护理操作是减少导管相关并发症的关键，早期防治并发症对于维持并延长长期导管功能、提高透析患者生活质量和生存率至关重要。

[关键词] 血液透析；静脉导管；并发症；护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）19-114-03

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，他们需要稳定可靠的血管通路。自体-动静脉内瘘由于其使用方便且安全，使用寿命长已成为透析患者首选的血管通路[1]，但随着透析患者透析质量的不断提高，透析生命时间的延长、人口老龄化以及糖尿病、高血压、等疾病的发生率不断升高，还有做过多次内瘘术，甚至还包括畏惧反复血管穿刺的患者，建立隧道的、带涤纶套（Cuff）的中心静脉留置导管（以下简称长期导管）可以作为一种较为理想的血管通路，是一种安全、有效的方法[2]。在美国，使用深静脉导管的血液透析患者率已占14.0%～17.5%[3]。但长期留置导管在其建立和使用中存在着较多并发症，是引起导管失功和威胁血液透析患者生命的重要原因之一。本研究就长期留置导管导致的相关并发症的原因和护理措施进行阐述。

1 长期留置导管的置管部位与类型

1.1 置管部位常用的置管部位

置管部位常用的置管部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉三个部位[4]。股静脉插管手术最简单，然而易引起下肢肿胀及血栓形成，更易受到患者的

粪便、尿液、腹股沟皮肤地方污垢等污染，导致感染机率高；锁骨下静脉需要很高的技术与经验，并且并发症多，颈内静脉比锁骨下静脉插管容易，并发症发生率低，且能提供较好的血流量，因此，颈内静脉是临床上建立长期血透导管的首选血管[5]。

1.2 导管类型

稳定可靠的血管通路是进行血透的重要保障，使用聚氨酯或硅胶做成的导管时，会大大减少血栓的形成[6]。带Cuff的长期双腔留置导管不存在动-静脉分流，不加重心脏负担，有利于减少心衰的发生[7]。其动静脉开口相距较远，使用涤纶套埋于皮下可防止细菌感染及导管移位脱位，因此，带Cuff的双腔中心静脉导管是一种安全有效的血管通路。

2 长期留置导管常见的并发症

留置导管最常见的并发症是栓塞和感染，在血液透析的临床护理中如何防止栓塞和导管感染是非常重要的。

2.1 长期留置导管栓塞的主要原因

2.1.1 血栓形成 血液透析留置导管最常见的并发症是血栓形成也是导致导管失功的主要原因之一。导管使用时间长，患者高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲，则易引起血栓形成，血栓可发生于导管腔或导管表面形成纤维蛋白鞘或血管内皮损伤形成附壁血栓，患者存在的凝血功能紊乱及封管方法不正确也易导致血栓形成。

2.1.2 纤维鞘形成 留置导管为异物长期留置于静脉内，在血液流过时，纤维蛋白逐渐沉积在导管周围形成一层由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物被称为纤维蛋白鞘[8]。是血液透析长期中心静脉置管常见的并发症，发生率高达42%～100%，是造成导管栓塞最常见的原因[9]。并可引起继发感染、血栓形成、导管拔除、肺栓塞等一系列严重并发症。

2.2 留置导管感染的原因

国内外学者研究均表明导管相关感染是造成拔除导管的最常见的原因[10]。由于患者免疫功能低下、严重营养不良、贫血、导管留置时间长、操作频繁、医务人员不能严格无菌操作、敷料有潮湿、污染、脱落、反复的消毒液的化学刺激等综合原因，容易造成导管相关性院内感染，感染率高达5%～26%[11]，大部分血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染引起的，其中主要是静脉留置导管的感染[12]。导管留置时间越长，就会增加病菌进入血液的机率，增高导管相关性感染的发生率[13]。

3 长期留置导管感染与栓塞的预防及护理措施

3.1 建立完善护理管理制度

血液净化室的护理人员必须通过专业培训获得从事血液透析相关资质方可上岗，加强对护士专业职业修养的培养与教育，强化规章制度的培训，业务学习，提高护理人员的专业技能。护理人员必须具备良好的职业道德和责任心，在透析过程中护士与患者接触最紧密，需要护理人员在血透过程中中加强对患者病情的观察，更好的了解患者的病情变化。制定护理质量考核表，定期考核及时反馈，使医院感染管理形成制度化、规范化[14]。

3.2 严格消毒隔离制度

保持血液净化室环境整洁，日常用物做好清洁消毒工作，地面、物品表面用含氯消毒液擦拭[15]，每日紫外线消毒血液透析室2次，每次30min，透析室每日通风2次，每次30～60min，室内保持适宜的温度和湿度。每月做物体表面检测1次[16]，空气细菌培养1次。做好每个细节，才能减少感染的机会。

3.3 严格执行手卫生

医务人员的手常携带细菌，有时会成为传播医院感染的主要媒介，血液透析患者免疫功能低下是医院感染的高危人群，护理人员在接触导管接口或更换敷料时，都要彻底洗手戴无菌手套 ，每次进行护理操作时应严格执行手卫生，可以大大降低医院感染的发生率[17]。

3.4 严格执行无菌操作

所有的操作实行一人一针一管一垫一巾一消毒[18]，操作时护理人员禁止与患者交谈，要求患者头偏向对侧并佩戴一次性口罩，严格执行无菌操作，定期更换置管处的无菌敷料，保持局部干燥、清洁；一旦敷料有潮湿立即更换。

3.5 尿激酶封管护理

治疗时为减少导管血流不通畅，要注意患者的体位及导管的留置位置。透析结束后，常规使用肝素封管会引起患者导管血流不畅，为防止导管相关性血栓的形成，应用的溶栓的主要方法是使用尿激酶封管。先用0.9%生理盐水5mL将管道里的血液冲洗干净，再用尿激酶10万U加0.9%盐水4mL （配制的浓度为2.5万U/mL）溶解后，按每导管所需毫升数封管，将稀释后的尿激酶溶液各2mL精确推入导管内，注意确保剂量的准确[19]，再用肝素帽封口，无菌纱布包裹。尿激酶不仅能够快速溶栓，而且能抑制血小板的凝集，从而对血栓形成起到良好的预防作用[20]。对反复血栓形成，且无出血倾向的患者，可长期口服潘生丁、华法林等，通过降低血粘度，防止血栓形成。

3.6 加强患者健康教育

由护理人员对患者进行卫生教育宣教，宣讲保护导管的重要性。告知患者日常生活中自我护理留置导管的注意事项 [21]：（1）养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。（2）置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染，一旦导管局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就医，以防感染扩散。（3）洗脸洗头时避免水流至导管皮肤出口，淋浴时一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后感染。（4）日常最好选择宽松易穿的开襟衣服，穿脱时动作不宜过大，透析期间妥善固定导管，防止导管移位脱落。（5）一旦导管滑脱应立即压迫止血，并即刻来医院就诊。（6）嘱患者睡眠时尽量取平卧位，避免侧卧压迫导管，使导管扭曲血液反流，以防血栓形成和血管壁损伤。（7）非特殊紧急情况，血液透析导管不宜另做它用，如抽血、输液等，以防感染和堵塞。（8）告知患者及家属置管后发生意外的应急方法，引导患者主动配合，提高患者自我维护的能力。

3.7 强化对患者及家属的培训

对容易造成导管污染不良的生活习惯和错误的活动方式及如何保持导管清洁、干燥，避免导管污染的良好行为及敷料更换方法的操作步骤拍照，并配上通俗易懂的文字介绍，制成多媒体指导流程图，简单、易学、直观、经济、实用，有效保证了患者的居家导管管理的标准化、操作的规范化，从而减少了患者由于自我护理不当引起的导管失功[22]。

4 小结

总之，健全的制度，规范的操作，精细的管理，高度的责任心，严格的无菌观念和操作流程，对并发症的早期发现和处理，指导患者正确进行自我护理，对患者及家属强化培训和健康教育等全方位的护理干预及防治，可有效减少静脉留置（长期）导管并发症的发生、延长导管的使用寿命，提高透析患者的生活质量和生存率。

[参考文献]

[1] 王玉柱，张丽红.血液透析长期中心静脉导管并发症诊断及防治策略[J].中国实用内科杂志，2012，9（9）：684-686.

[2] 杨晋.护理干预对提高血液透析患者双腔深静脉置管质量的探讨[J].中国当代医药，2012，7（21）：167-168.

[3] Diloril B，Lopez T，Procida M，et al.Successful use of central venous catheter as permanent hemodialysis access：84-month follow-up in luca-nia[J].Blood Purif，2001，19（1）：39.

[4] 陈佳，常陆，娄淑敏.血液透析患者颈内静脉置管感染的预防与护理[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：79.

[5] 骆俊秀，张永勤，汪吉萍，等.经皮颈外静脉建立长期血透导管的临床应用[J].中华全科医学，2010，11（11）：1473-1474.

[6] 朱根凤，深静脉留置导管相关性感染危险因素病例对比研究[J].中国实验诊断学，2013，1（1）：163-164.

[7] 赵冰峰.带Cuff的长期置管双腔导管在28例维持血液透析患者中的应用[J].福建医药杂志，2009，6（3）：29-30.

[8] HO Shal VJ， Ause RG，HOSK IN PA.Fibrin sleeve form ation indwelling subclavian central venous catheters[J].A rch Surg，1971，102（4）：353-358.

[9] Suo Janen JN，Brophy DP，Nasser I.Throm bus on indwelling central venous catheters：the histopathology of "Fibrin sheaths"[J].Cardiovasc Intervent R adiol，2000，23（3）：194-197.

[10] Wileos TA.Catheter-related blood stream infeetions[J].Semin Intervent Radiol，2009，26（2）：139-143.

[11] 孙桂玉，李家花，臧运香.血液透析深静脉置管感染的护理干预[J].中国医疗前沿，2012，3（6）：79-85.

[12] 李素娜.血液透析长期导管感染的处理体会[J].中国现代药物应用，2012，3（6）：111.

[13] 蔡月琴.维持性血液透析患者长期带涤纶套深静脉留置导管[J].实用临床医药杂志，2012，（18）：40-42.

[14] 汤冬英.维持性血透病人预防导管相关性院内感染的护理探讨[J].福州总医院学报，2009，5（2）：185-175.

[15] 李静，李华，韩卫华.强化病房管理预防院内感染[J].现代中西医结合杂志，2006，15（5）：689.

[16] 欧阳英.临床护士洗手状况调查及管理对策[J].当代护士，2005，4：92-96.

[17] 耿莉华.医院感染实用手册[M].北京：科学技术文献出版社，2001：117-123.

[18] 张学敏，余立农，应霞艳，等.护理人员在预防院内感染中的作用[J].解放军护理杂志，2006，23（2）：74-75.

[19] 文鸿.尿激酶封管在永久性置管中的应用研究[J].临床医药实践，2012，12（10）：779-780.

[20] 张玫，刘航，郭苹，等.规律性尿激酶封管预防血液透析中心静脉导管栓塞的护理研究[J]. 护理研究，2008，22（4）： 1070.

[21] 陈萍，乌丽霞，陈玉玉.血液透析深静脉留置导管常见并发症的预防及护理[J].包头医学，2012，36（1）：46-48.

[22] 苏毅梅，陈延梅，潘燕华.多媒体指导流程图在血液透析患者永久性颈内静脉置管居家护理中的应用[J]. 2012，3（3B）：162.

（收稿日期：2014-09-01）