子宫腺肌病保守手术治疗97例临床疗效分析

刘婷婷+郑明康

[摘要] 目的 探讨在腹腔镜或传统开腹手术下子宫腺肌病病灶切除保守手术方法治疗子宫腺肌病的临床疗效。 方法 回顾性分析我院97例因子宫腺肌病行腹腔镜或传统开腹手术子宫腺肌病病灶切除保守手术方法治疗的患者临床资料。比较患者术前后痛经和月经量的改变、合并不孕症的患者术后妊娠改善及复发情况。 结果 子宫腺肌病合并子宫肌瘤和（或）子宫内膜异位症的患者较单纯子宫腺肌病患者痛经发生几率高，痛经程度较重；子宫腺肌病合并子宫内膜异位症的患者不孕症发生机率较高，子宫腺肌病合并子宫肌瘤的患者不孕症发生机率较低。术后30岁以上患者痛经缓解明显（痛经缓解率30～40岁组和>40岁组分别为92.20%和81.80%）及月经量改善明显（月经量改变率30～40岁组和>40岁组分别为45.16%和33.33%），术后疗效较好。30岁以下患者症状改善稍差（痛经缓解率为53.80%，月经量改变率为5.88%），患者术后复发率较低（19.58%）。手术对提高不孕症患者妊娠率有显著效果，且年龄越大，妊娠率提高越明显，呈上升趋势。 结论 子宫腺肌病病灶切除保守手术方法治疗子宫腺肌病，能较好改善患者症状，术后复发率较低，取得良好的临床疗效。

[关键词] 子宫腺肌病；保守手术

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）19-20-04

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质向子宫肌层良性浸润生长，存在于子宫肌层中，而引起子宫肌层发生出血，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和纤维结缔组织增生，形成弥漫性或局限性病变[1]。现将我院收治的97例子宫腺肌病患者保守手术临

床资料进行回顾性分析，探讨保守手术对治疗子宫腺肌病的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月～2012年6月我院行腹腔镜或开腹的子宫腺肌病病灶切除术的子宫腺肌病患者97例，年龄24～46岁，平均年龄（36.1±5.1）岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 临床诊断标准 （1）临床症状：痛经，月经量增多，子宫增大。（2）检查：B超诊断标准：子宫呈球形增大，以前后径增加为主，三径之和常大于15cm，肌层回声普遍增高，呈粗颗粒状，有时见散在分布小的无或低回声区，或病变局限分布于整个前壁或后壁肌层。如为子宫腺肌瘤，子宫可大小正常或不规则增大，病灶近浆膜面时子宫形态欠规整，局部隆起。病灶的范围可辨，与正常肌层之间没有清晰的边界，病灶内部回声不均，也可呈栅栏状衰减回声或表现为局灶性的小囊，大小不一，形态不规整。MRI诊断标准：①子宫肌层结合带异常增宽是诊断此病的关键，结合带一般超过8mm可认为是增宽，子宫腺肌病时此带增宽，靠近此带的子宫内膜可呈锯齿状。②T2W1上增宽的结合带中斑点状高信号，即异位的子宫内膜小岛，T1W1上可表现为不均匀斑点状高信号，增强扫描病变表现为低密度的强化。

1.2.2 病理诊断标准 子宫腺肌病诊断的金标准仍是病理诊断[2]，镜下为子宫肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，异位腺体常呈增生期改变，偶尔见到局部区域有分泌期改变。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

1.3.1.1 腹腔镜手术 在气管插管全麻、腰麻+静脉全麻或腰硬联合+静脉全麻下，患者取平卧位，常规消毒铺巾，留置导尿管。于脐上缘切开皮肤10mm，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在13mm Hg，穿刺10mm trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下，分别于左右下腹两侧穿刺10mm、5mm的trocar。先在子宫体注射6～12U的垂体后叶素，用单极电刀尽可能切除所有病灶，尽量不切开子宫内膜以保证子宫内膜的完整并尽量保留子宫浆肌层。用0/1薇乔线行纵褥式内翻或横褥式外翻缝合创面，修复子宫形态。

13.1.2 剖腹手术 在气管插管全麻、腰麻+静脉全麻或腰硬联合+静脉全麻下，患者取平卧位，常规消毒铺巾，放置导尿管。逐层切开进腹，将子宫提出腹腔切口外，充分暴露病灶，先于子宫体注射6～12U的垂体后叶素，用手术刀采用“片皮式”逐层切除病灶，尽量不切开子宫内膜以保证子宫内膜的完整并尽量保留子宫浆肌层。用0/1薇乔线行纵褥式内翻或横褥式外翻缝合创面，修复子宫形态。

1.3.2 术后随访 术后12～36个月对患者进行随访。随访内容：月经量改变（术前及术后6个月月经量比较）、痛经情况（术前及术后6个月痛经情况比较）及妊娠情况。术前与术后痛经情况评价采用国际通用的语言评价量表（verbal rating scales，VRS），VRS是根据患者的主诉将疼痛分为如下四级，0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱和被动体位等现象。术后患者痛经评级下降均视为痛经症状有缓解。

1.4 统计学分析

对依据分组收集来的数据进行比较分析，用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫腺肌病各组间术前临床症状发生率比较

子宫腺肌病、子宫腺肌病合并子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）（含卵巢子宫内膜异位囊肿）、子宫腺肌病合并子宫肌瘤及子宫腺肌病合并子宫肌瘤和EMT的患者术前临床症状（不孕症及痛经）发生率比较（见表1）。子宫腺肌病痛经程度（Ⅱ～Ⅲ）发生率比较见表2。

2.2 各年龄组术后痛经缓解率比较

术后随访3年，术前有痛经患者75例，术后痛经缓解63例，缓解率为84.00%。各年龄组术前后痛经缓解情况比较（表3）。不同程度痛经患者术后痛经缓解情况比较（表4）。术前不孕症患者32例，术后成功妊娠18例，妊娠提高率为56.25%。各年龄组不孕症患者术前后妊娠提高率比较（见表5）。术后有35例患者月经量得到改善，改善率为36.10%。各年龄组术前后月经量改善情况比较（见表6）。术后有19例患者复发，复发率为19.58%。endprint

3 讨论

3.1 病因

本病好发于35～50岁的育龄妇女，多有宫腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前对子宫腺肌病发病机制研究重点主要为子宫基底内膜内陷、损伤、炎症、免疫因素、遗传和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等医源性因素所致造成子宫内膜或浅肌层的损伤和慢性子宫内膜炎是形成该病的重要原因[8]。此外，血管内皮生长因子在雌激素的作用下为加速异位内膜的种植起到了促进作用[9]。

3.2 临床表现

子宫腺肌病的临床主要表现是月经量增多（40%～50%），逐渐加剧的进行性痛经（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宫腺肌病主要好发于30～50岁的育龄期妇女，国外报道发病率在8.8%～31.0%不等[11]，国内报道发病率为13.4%[12]，并且有不断上升趋势，为妇科常见病，常合并有EMT和子宫肌瘤[13]。将子宫腺肌病、子宫腺肌病合并EMT（含卵巢子宫内膜异位囊肿）和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并子宫肌瘤及子宫腺肌病合并EMT的4组患者临床症状进行比较，有统计学意义（P<0.05），单纯子宫腺肌病患者的痛经率较低，有合并症的患者痛经发生几率较高，由高到低依次是子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。4组痛经程度比较有合并症的3组痛经程度明显较重。由此可见，子宫腺肌病患者合并有子宫肌瘤和（或）EMT时，痛经的发生几率会比单纯子宫腺肌病患者高，痛经的程度也较重。而4组患者中不孕症发生几率比较，无统计学意义（P>0.05），但发生机率间有差异，由高到低依次为子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。合并有EMT的两组患者不孕症发生几率较高，这两组患者不孕症率（分别为33.30%和47.83%）与国内报道EMT患者的不孕率约40.00%[6]接近。

3.3 术后临床症状改善

术后患者痛经缓解率为84.00%，与Wood报道[14]子宫病灶切除术后症状缓解率相似。手术使绝大部分患者痛经症状得到缓解和改善，手术效果明显。不同年龄组痛经缓解率比较有统计学意义（P<0.05），较年轻（≤30岁）的患者术后痛经缓解率比年龄较大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后痛经改善情况较好。根据痛经程度不同痛经缓解情况比较无统计学意义（P>0.05），术前痛经的程度对患者术后缓解率无明显影响。不孕症患者术后妊娠率为56.25%，手术对提高患者妊娠率有显著效果，且年龄越大，妊娠率提高越明显，呈上升趋势，但各年龄组间比较无统计学意义（P>0.05）。术后患者月经量改善率为36.10%。各年龄组术前后月经量改善情况比较（P<0.05），年龄小（≤30岁）的患者术后月经量改善率比年龄大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后月经量能得到较好的改善，而年轻患者月经改善不明显，即年龄较大的患者能够通过手术获益更多。术后有19例患者复发，复发率为19.58%较低。

总之，子宫腺肌病合并有子宫肌瘤和（或）EMT的患者较子宫腺肌病患者痛经发生机率高，痛经程度较重，合并有EMT的患者不孕症发生机率较高。子宫腺肌病病灶切除保守方法治疗子宫腺肌病，30岁以上的患者痛经及月经量多症状缓解明显，术后疗效较好，30岁以下患者症状改善稍差。术前痛经程度的不同对术后患者痛经缓解率无明显影响，年龄对不孕症患者术后妊娠情况无明显影响。患者术后复发率较低，手术能较好改善患者症状，取得良好的临床治疗效果。

[参考文献]

[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：368-378.

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[4] 白红，赵丽嫣.子宫腺肌病病因与发病机制研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2003，4（6）：460-463.

[5] 胡树红，廖谦和，蔡字清.子宫腺肌病306例临床分析[J].中国基层医药，2004，11（3）：297-298.

[6] 蒋国庆，周应芳.子宫腺肌病的诊疗新进展[J].中国妇产科临床杂志，2002，3（2）：1 25-127.

[7] 黄薇，牛小宇，韩燕华.子宫腺肌病的病因及发病机制[J].实用妇产科杂志，2006，22（1）：1-4.

[8] 乐杰.妇产科学[M].人民卫生出版社，2004，361.

[9] 韩燕华，周应芳，郑淑蓉.子宫腺肌病患者血管内皮生长因子表达的研究[J].中华妇产科杂志，2002，37（9）：539.

[10] Gilks BC，Clement PB，Hart WR，et a1.Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type：a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J].Int J Gynecol Pathol，2000，19（3）：195-205.

[11] Kim MD，Won JW，Lee DY，et al.Uterine artery embolization for adeno-myosis without fibroids[J].Clin Radiol，2004，59：520-526.

[12] 刘伯宁，陆朋华.子宫腺肌症临床误诊原因探讨[J].实用妇产科杂志，1993，9（6）：315.

[13] 谢幸，苟文丽.妇产科学8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：271-274.

[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

（收稿日期：2014-06-23）endprint

3 讨论

3.1 病因

本病好发于35～50岁的育龄妇女，多有宫腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前对子宫腺肌病发病机制研究重点主要为子宫基底内膜内陷、损伤、炎症、免疫因素、遗传和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等医源性因素所致造成子宫内膜或浅肌层的损伤和慢性子宫内膜炎是形成该病的重要原因[8]。此外，血管内皮生长因子在雌激素的作用下为加速异位内膜的种植起到了促进作用[9]。

3.2 临床表现

子宫腺肌病的临床主要表现是月经量增多（40%～50%），逐渐加剧的进行性痛经（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宫腺肌病主要好发于30～50岁的育龄期妇女，国外报道发病率在8.8%～31.0%不等[11]，国内报道发病率为13.4%[12]，并且有不断上升趋势，为妇科常见病，常合并有EMT和子宫肌瘤[13]。将子宫腺肌病、子宫腺肌病合并EMT（含卵巢子宫内膜异位囊肿）和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并子宫肌瘤及子宫腺肌病合并EMT的4组患者临床症状进行比较，有统计学意义（P<0.05），单纯子宫腺肌病患者的痛经率较低，有合并症的患者痛经发生几率较高，由高到低依次是子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。4组痛经程度比较有合并症的3组痛经程度明显较重。由此可见，子宫腺肌病患者合并有子宫肌瘤和（或）EMT时，痛经的发生几率会比单纯子宫腺肌病患者高，痛经的程度也较重。而4组患者中不孕症发生几率比较，无统计学意义（P>0.05），但发生机率间有差异，由高到低依次为子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。合并有EMT的两组患者不孕症发生几率较高，这两组患者不孕症率（分别为33.30%和47.83%）与国内报道EMT患者的不孕率约40.00%[6]接近。

3.3 术后临床症状改善

术后患者痛经缓解率为84.00%，与Wood报道[14]子宫病灶切除术后症状缓解率相似。手术使绝大部分患者痛经症状得到缓解和改善，手术效果明显。不同年龄组痛经缓解率比较有统计学意义（P<0.05），较年轻（≤30岁）的患者术后痛经缓解率比年龄较大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后痛经改善情况较好。根据痛经程度不同痛经缓解情况比较无统计学意义（P>0.05），术前痛经的程度对患者术后缓解率无明显影响。不孕症患者术后妊娠率为56.25%，手术对提高患者妊娠率有显著效果，且年龄越大，妊娠率提高越明显，呈上升趋势，但各年龄组间比较无统计学意义（P>0.05）。术后患者月经量改善率为36.10%。各年龄组术前后月经量改善情况比较（P<0.05），年龄小（≤30岁）的患者术后月经量改善率比年龄大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后月经量能得到较好的改善，而年轻患者月经改善不明显，即年龄较大的患者能够通过手术获益更多。术后有19例患者复发，复发率为19.58%较低。

总之，子宫腺肌病合并有子宫肌瘤和（或）EMT的患者较子宫腺肌病患者痛经发生机率高，痛经程度较重，合并有EMT的患者不孕症发生机率较高。子宫腺肌病病灶切除保守方法治疗子宫腺肌病，30岁以上的患者痛经及月经量多症状缓解明显，术后疗效较好，30岁以下患者症状改善稍差。术前痛经程度的不同对术后患者痛经缓解率无明显影响，年龄对不孕症患者术后妊娠情况无明显影响。患者术后复发率较低，手术能较好改善患者症状，取得良好的临床治疗效果。

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[8] 乐杰.妇产科学[M].人民卫生出版社，2004，361.

[9] 韩燕华，周应芳，郑淑蓉.子宫腺肌病患者血管内皮生长因子表达的研究[J].中华妇产科杂志，2002，37（9）：539.

[10] Gilks BC，Clement PB，Hart WR，et a1.Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type：a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J].Int J Gynecol Pathol，2000，19（3）：195-205.

[11] Kim MD，Won JW，Lee DY，et al.Uterine artery embolization for adeno-myosis without fibroids[J].Clin Radiol，2004，59：520-526.

[12] 刘伯宁，陆朋华.子宫腺肌症临床误诊原因探讨[J].实用妇产科杂志，1993，9（6）：315.

[13] 谢幸，苟文丽.妇产科学8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：271-274.

[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

（收稿日期：2014-06-23）endprint

3 讨论

3.1 病因

本病好发于35～50岁的育龄妇女，多有宫腔操作史[3-6]，如多次的妊娠和分娩等。目前对子宫腺肌病发病机制研究重点主要为子宫基底内膜内陷、损伤、炎症、免疫因素、遗传和雌激素硫酸酯酶活性等因素[7]。故多次的妊娠和分娩等医源性因素所致造成子宫内膜或浅肌层的损伤和慢性子宫内膜炎是形成该病的重要原因[8]。此外，血管内皮生长因子在雌激素的作用下为加速异位内膜的种植起到了促进作用[9]。

3.2 临床表现

子宫腺肌病的临床主要表现是月经量增多（40%～50%），逐渐加剧的进行性痛经（25%）[1]。以及不孕等[10]。子宫腺肌病主要好发于30～50岁的育龄期妇女，国外报道发病率在8.8%～31.0%不等[11]，国内报道发病率为13.4%[12]，并且有不断上升趋势，为妇科常见病，常合并有EMT和子宫肌瘤[13]。将子宫腺肌病、子宫腺肌病合并EMT（含卵巢子宫内膜异位囊肿）和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并子宫肌瘤及子宫腺肌病合并EMT的4组患者临床症状进行比较，有统计学意义（P<0.05），单纯子宫腺肌病患者的痛经率较低，有合并症的患者痛经发生几率较高，由高到低依次是子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。4组痛经程度比较有合并症的3组痛经程度明显较重。由此可见，子宫腺肌病患者合并有子宫肌瘤和（或）EMT时，痛经的发生几率会比单纯子宫腺肌病患者高，痛经的程度也较重。而4组患者中不孕症发生几率比较，无统计学意义（P>0.05），但发生机率间有差异，由高到低依次为子宫腺肌病合并EMT、子宫腺肌病合并EMT和子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌病合并子宫肌瘤。合并有EMT的两组患者不孕症发生几率较高，这两组患者不孕症率（分别为33.30%和47.83%）与国内报道EMT患者的不孕率约40.00%[6]接近。

3.3 术后临床症状改善

术后患者痛经缓解率为84.00%，与Wood报道[14]子宫病灶切除术后症状缓解率相似。手术使绝大部分患者痛经症状得到缓解和改善，手术效果明显。不同年龄组痛经缓解率比较有统计学意义（P<0.05），较年轻（≤30岁）的患者术后痛经缓解率比年龄较大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后痛经改善情况较好。根据痛经程度不同痛经缓解情况比较无统计学意义（P>0.05），术前痛经的程度对患者术后缓解率无明显影响。不孕症患者术后妊娠率为56.25%，手术对提高患者妊娠率有显著效果，且年龄越大，妊娠率提高越明显，呈上升趋势，但各年龄组间比较无统计学意义（P>0.05）。术后患者月经量改善率为36.10%。各年龄组术前后月经量改善情况比较（P<0.05），年龄小（≤30岁）的患者术后月经量改善率比年龄大（>30岁）患者低，30岁以上患者术后月经量能得到较好的改善，而年轻患者月经改善不明显，即年龄较大的患者能够通过手术获益更多。术后有19例患者复发，复发率为19.58%较低。

总之，子宫腺肌病合并有子宫肌瘤和（或）EMT的患者较子宫腺肌病患者痛经发生机率高，痛经程度较重，合并有EMT的患者不孕症发生机率较高。子宫腺肌病病灶切除保守方法治疗子宫腺肌病，30岁以上的患者痛经及月经量多症状缓解明显，术后疗效较好，30岁以下患者症状改善稍差。术前痛经程度的不同对术后患者痛经缓解率无明显影响，年龄对不孕症患者术后妊娠情况无明显影响。患者术后复发率较低，手术能较好改善患者症状，取得良好的临床治疗效果。

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[4] 白红，赵丽嫣.子宫腺肌病病因与发病机制研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2003，4（6）：460-463.

[5] 胡树红，廖谦和，蔡字清.子宫腺肌病306例临床分析[J].中国基层医药，2004，11（3）：297-298.

[6] 蒋国庆，周应芳.子宫腺肌病的诊疗新进展[J].中国妇产科临床杂志，2002，3（2）：1 25-127.

[7] 黄薇，牛小宇，韩燕华.子宫腺肌病的病因及发病机制[J].实用妇产科杂志，2006，22（1）：1-4.

[8] 乐杰.妇产科学[M].人民卫生出版社，2004，361.

[9] 韩燕华，周应芳，郑淑蓉.子宫腺肌病患者血管内皮生长因子表达的研究[J].中华妇产科杂志，2002，37（9）：539.

[10] Gilks BC，Clement PB，Hart WR，et a1.Uterine adenomyomas excluding atypical polypoid adenomyomas and adenomyomas of endocervical type：a clinicopathologic study of 30 cases of an underemphasized lesion that may cause diagnostic problems with brief consideration of adenomyomas of other female genital tract sites[J].Int J Gynecol Pathol，2000，19（3）：195-205.

[11] Kim MD，Won JW，Lee DY，et al.Uterine artery embolization for adeno-myosis without fibroids[J].Clin Radiol，2004，59：520-526.

[12] 刘伯宁，陆朋华.子宫腺肌症临床误诊原因探讨[J].实用妇产科杂志，1993，9（6）：315.

[13] 谢幸，苟文丽.妇产科学8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：271-274.

[14] Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyo sis[J].Hum Repord Update，1998，4（4）：323-336.

（收稿日期：2014-06-23）endprint