标准曲线仰卧位在术中压疮预防中的应用1）

郭 月，赵体玉

压疮是指由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的软组织溃烂和坏死［1］。术中压疮是指病人在术后几小时至6d内发生的压疮，其中以术后1d～3d最多见［2］。尽管术中压疮是手术八大并发症之一，但医疗保险和医疗补助服务中心认为术中压疮是可以预防的并发症，应该是“永不发生事件”［3］。术中压疮的发生与性别、年龄、营养状况、合并症、皮肤过度潮湿或脱水、手术体位、手术时间、麻醉方式、术中低体温、术中低血压等因素有关，其发生率为4．7%～66．0%［4］。形成压疮的三大物理因素为压力、剪切力和摩擦力［1］，因此病人长时间以一固定姿势卧于手术床上是发生术中压疮的主要因素，而手术体位决定了手术病人的受压部位及其所受压力的大小，不同的手术体位会导致不同区域的术中压疮的发生，如仰卧位的手术病人，枕部、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟等处易发生术中压疮［4］。因此，手术体位的科学安置是预防术中压疮的关键步骤，也是手术室护理的主要内容之一。临床上，应根据不同体位术中压疮的高发部位给予针对性的预防措施。但目前国内有关压疮的研究主要集中在压疮的危险因素评估与分析［5－7］以及压疮的申报系统和流程管理上［8－10］，而预防术中压疮发生的有效措施尚不成熟。基于以上原因，本研究针对手术体位为平卧位的病人，经过前期临床探索，根据人体生理曲线，将传统的平卧位进行改良，得出标准曲线下的仰卧位，并应用于临床，以降低术中压疮发生率，提高护理质量。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2011年1月1日—2011年12月31日耳鼻喉科和口腔科手术时间＞2．5h平卧位手术病人327例作为对照组，其中男209例，女118例，年龄39．64岁±0．92岁。将2013年1月1日—2013年12月31日耳鼻喉科和口腔科手术时间＞2．5h平卧位手术病人620例作为观察组，其中男425例，女195例，年龄38．84岁±0．66岁。两组一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

1．2 方法

1．2．1 干预方法 两组均给予术中压疮预防措施：①术前全面评估，提高预防意识，完善用物准备。②加厚手术床垫，选用合理的体位护理器具。③应用凝胶垫、防压贴、赛肤润等重点保护压疮易发处皮肤。④加强术中观察及时发现压疮的危险因素进行动态评估，在不影响手术操作的情况下尽可能活动受压部位和肢体末端、维持受压部位皮肤干燥、使用加温设施，维持体温、预防循环灌注不足等。对照组均采用传统平卧位，即病人仰卧于手术台上，自然放松，一侧上肢用中单固定于手术床上，另一侧输液手臂置于托手板上，手臂外展≤90°，以防止臂丛神经损伤，用约束带轻轻固定腕部，双下肢伸直膝，下放软垫，以免双下肢伸直过久而不适及引起神经损伤，用约束带固定膝部，松紧度以固定好能容纳一手指为宜。

观察组均采用标准曲线仰卧位，即病人体位姿势由传统直线型改为曲线型。使局部压力再分配，降低受压部位的局部压强，可以有效地预防术中压疮的发生［11］。根据这个原理，提出标准曲线仰卧位的概念，具体是指病人仰卧于手术床后，根据病人的生理曲线，调节手术床各节段的角度，使病人身体与手术床面贴合，其目的是增大受力面积，减小局部压强。①手术床背板抬高20°～30°；②整个手术床头低脚高20°；③腿板降低15°～20°，臀部处于最低位置；④手臂外展不超过90°，远端关节高于近端关节，有利于上肢肌肉、韧带放松及静脉血液回流。⑤以上调节完成后，进行客观和主观评估：客观评估即与病人沟通，询问舒适程度，根据病人反馈，微调手术床各节段角度；主观评估即由体位安置护士通过目测和双手触及检查，确定病人身体与手术床面接触良好，以保障病人身体与手术床接触面积的最大化和病人的最佳舒适度。⑥用约束带固定膝部，松紧度以固定好能容纳一手指为宜。

1．2．2 评价指标 术后分别于0h、24h、72h对病人进行压疮评估。压疮评估标准采用国际造口治疗协会（WCET）所采用的评估等级标准。Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，受压皮肤下压不会出现苍白现象；Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡表浅，临床上可见表皮损伤、水疱或浅的火山状伤口；Ⅲ期：皮下组织受侵犯，但尚未侵及筋膜层，临床上可见深的火山口状伤口，已侵蚀周围临近组织；Ⅳ期：组织完全破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）［12］。

1．2．3 统计学方法 使用SPSS20．0统计软件。计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，检验水准双侧α＝0．05。

2 结果（见表2～表4）

表2 两组病人术后压疮发生时间比较 例

表3 两组病人压疮分期比较 例

表4 两组病人压疮发生率比较

3 讨论

病人安全是围术期护理的基本内容，而预防病人院内压疮的发生是病人十大安全目标之一。由于手术病人手术体位和手术操作的特殊性，其压疮风险随之增大，加之手术时间及术中麻醉对手术病人的血流动力学的影响无法准确控制，因此应视所有的手术病人为发生术中压疮的风险人群［13］，做好术前评估和术中动态评估，落实相应预防措施，以防术中压疮的发生，减轻手术体位相关并发症对病人造成的不良影响。

3．1 术中压疮的好发时间及其影响 从表2、表3来看，对照组在给予常规压疮预防措施下，发生术中压疮10例，手术结束时已发生9例，术后24h发生1例；观察组3例在手术结束时均已发生，且压疮分期为Ⅰ期、Ⅱ期。虽然术中压疮的管理重点在于预防，但临床上也应及时发现已发生的压疮，并给予相应的治疗及护理，防止皮肤进一步受损、恶化后给病人带来更多的痛苦及更重的经济负担。尽管本研究未能获得压疮对病人造成影响的客观数据，但已有相关的明确报道，如Armstrong等［14］指出，由于压疮会增加病人平均住院日4d，Ⅱ期及以上压疮甚至会增加8d，美国每年需要花费7．5亿～16．0亿美元用于压疮的治疗。也有研究指出，压疮不仅仅是耗费医疗资源的公共卫生问题，也是使病人产生痛苦情感体验的重要因素之一［15］。因此，既要重视术中压疮的预防，也要重视术中压疮的早期治疗及护理，减轻病人的痛苦、减少住院日，降低病人的经济负担。

3．2 标准曲线仰卧位有效降低术中压疮发生率 由表4可以看出，观察组病人通过安置标准曲线仰卧位，术中压疮的发生率由3．06%降至0．48%，压疮发生率大大降低。由此可见，根据人体生理曲线，通过调节手术床各个节板的角度使之贴合人体生理曲线，增大局部受压面积，减小局部压强，使身体局部压力再分配，可以有效地预防术中压疮的发生。目前尚有如何预防术中压疮的相关研究，有文献表明加强术前访视和全面评估［1］、选择合理的术中体位［16］、加强术中保暖［17］、减少局部压力、摩擦力及剪切力［13］、合理选用凝胶垫、体位垫及压疮贴［18］等措施可以较好地预防术中压疮。也有研究表明，合理的使用压力再分配设备如“标准泡沫垫、澳大利亚医用羊皮防压疮垫”可以有效地降低高风险压疮人群的术中压疮发生［11］。但是，通过放置泡沫垫、凝胶垫等用物改变压力分配会增加病人的不舒适感。而改良后的标准曲线仰卧位，既可以减少泡沫垫、体位垫等用物的使用，降低成本的同时减轻病人的不舒适感，又可使身体局部压力再分配，预防术中压疮的发生。

本实验结果虽已初步证实标准曲线仰卧位可以有效预防术中压疮的发生，降低术中压疮的发生率，但仍存在一定的局限性。还需借助科学的测量仪器做进一步探索，如通过压力传感垫精确测量手术床各节段处于何种角度时，病人的局部受压部位压强最小，从而指导个性化的手术体位安置，并通过大样本的临床实验，改良标准曲线仰卧位和证实术中压疮发生的关键因素及其预防效果。

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