VSD引流技术在急诊创伤皮肤缺损患者中的临床应用

陈 欣，朱 滨△，刘 宁，张晓膺

1.苏州大学附属第三医院 急诊科＆重症医学科（常州 213003）；2.苏州大学附属第三医院 心胸外科（常州 213003）

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）临床俗称VSD引流术，又称封闭引流术，是近年来兴起的治疗创面的方法。传统创面治疗方法对急诊创伤皮肤缺损创面的处理效果不佳，且随着组织坏死，创面继发感染，给创面治疗带来很大困难，由此造成传统治疗方法病程长、费用高、痛苦大和伤残率高。VSD引流术治疗核心为改变创面循环及充分持续引流，主要用于胸腹部、四肢创面的引流。2008年1月～2013年11月间我院急诊科应用VSD引流术共治疗34例胸腹部或／和四肢创面患者，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2008年1月～2013年11月我院急诊科收治的34例胸腹部或／和四肢创面患者，其中男19例，女15例，年龄28～67岁，平均（42.3±13.9）岁。受伤部位：胸腹部皮肤损伤11例，四肢皮肤损伤16例，胸腹合并四肢皮肤损伤7例。所有患者予以病情告知，结合患者及其家属意愿、经济情况，签署同意书后，采用随机号码表法分组，18例患者用VSD治疗（VSD组），16例患者用传统方法治疗（对照组）。

1.2 治疗方法

1）对照组治疗方法：创面予以清除坏死组织，继而以过氧化氢、等渗盐水反复大量冲洗，观察创面有无点状出血，确保软组织有充分活力，对于活动性出血则予以结扎。抗感染治疗，同时取创口内分泌物进行培养和药敏试验，并结合药敏结果更换敏感抗生素。2）VSD组治疗方法：在对照组治疗方法基础上根据创面大小、形状，对VSD敷料进行修剪，将敷料与创缘缝合固定，连接引流管。将皮肤擦净拭干，贴生物薄膜。两组患者根据病情后期需要进行肌瓣转移、植皮、内固定等治疗。

1.3 统计学方法

采用SAS 8.1统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，两个样本率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

VSD组年龄（41.5±11.7）岁，性别［男10例（55.6%）］、胸腹部皮肤损伤［6例（33.3%）］、四肢皮肤损伤［9例（50.0%）］、胸腹合并四肢皮肤损伤［3例（16.7%）］。对照组年龄（43.2±16.5）岁，性别［男9例（56.2%）］、胸腹部皮肤损伤［5例（31.2%）］、四肢皮肤损伤［7例（43.8%）］、胸腹合并四肢皮肤损伤［4例（25.0%）］。两组年龄、性别、胸腹部皮肤损伤、四肢皮肤损伤和胸腹合并四肢皮肤损伤比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者治疗成功率比较

34例胸腹部或／和四肢创面患者中，两种方法均治疗成功。VSD组治疗时间3w内成功率（66.7%）明显多于对照组（12.5%），差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者治疗时间为4～5w和≥6w的成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组患者治疗成功率比较［n（%）］

3 讨论

随着经济的发展，各种交通伤、机械压砸等高能量损伤常有发生，皮肤组织挫伤或剥脱严重，伴有不同程度的感染和组织缺损。创面发生早期或后期皮肤组织缺损感染后经久不愈。此时，常规传统治疗可以选择对创面进行扩创、换药交替进行：基础条件好的创面在3～4w后进行植皮或做组织转移覆盖；但是经常存在创面换药后条件不佳，伤口迁延不愈需数月之久。这种治疗下每次换药过程患者都要忍受巨大的心理创伤和病痛折磨，过程漫长，医务人员在工作时间及心理上也痛苦不堪，并且还带来复合感染的存在使抗生素长期应用等系列问题。存在这种情况的原因主要为光凭扩创换药等传统引流方法，始终存在引流不畅或阻塞，随之产生死腔的存在，大量的坏死分泌物积聚及毒素反复吸收，甚至有全身炎症反应综合征及感染性休克的发生。

本研究采用VSD技术治疗34例胸腹部或／和四肢创面的患者，经两种方法治疗后虽然均治疗成功，但VSD组治疗时间3w内成功率（66.7%）明显多于对照组（12.5%）（P＜0.01）。两组患者治疗时间为4～5w和≥6w的成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可以看出，VSD技术用于治疗胸腹部或／和四肢创面患者的愈合时间明显较普通治疗的时间缩短。其可能原因有：VSD治疗过程主要通过创造一个密闭、潮湿的环境与既往的反复换药形成对比。在这过程中，首先，密闭环境内维持的负压能够增加局部血流量，从而最大程度的使机体免疫细胞发挥功能来作用于创面［1］。其次，在密闭环境中，肉芽组织加速生长，能最大限度地增强局部的抗感染能力［2，3］。第三，密闭环境建立后，膜外的细菌是无法透过单向透明贴膜进入，创面内是一个“零积聚”的引流，始终保持一定的清洁程度。第四，负压能够降低毛细血管后负荷，伤口周围毛细血管血流量明显增加［4］，局部组织的抗感染能力也显著增强，肉芽组织的加速生长。第五，密闭环境建立后，毒素引流更为通畅，一定程度减少抗生素的应用，有效缩短了住院时间。这些因素综合起来对控制创面感染、加快感染腔隙的闭合都有较强的促进作用。最近还有研究［5］表明，VSD治疗后通过半透明薄膜观察创面十分方便，免除患者频繁换药之苦的同时还增加局部抗生素的血药浓度，有利于术后药物疗效。

当然，在本研究中，为了最大限度减少治疗创伤对患者的二次伤害，VSD组部分患者最终是采用植皮术关闭创面，从而避免了复杂的皮瓣手术。因此，在VSD手术后为始终保持负压存在，需要密切注意薄膜有无漏气的情况。通过观察引流管内的液体是否始终在流动、引流管是否堵塞及引流量多少等情况判断。对于伤口渗出不多但污染较重的情况，在出管的出口上附着一个输液器，可以定时开放或持续低流量冲洗、引流，防止干燥后坏死组织堵管，最大程度地有助于感染的控制和创面的愈合。

在VSD治疗过程中总结的治疗核心为通过建立密闭环境造成负压及保持通畅的引流，这些观点也与一些学者的研究结果类似［6－10］。因此，在选择和应用VSD过程中必须把握以下原则：第一，术前认真评估患者全身及局部情况，密切完善如血常规、肝肾功等全身病情，若生命体征不平稳则暂缓手术治疗。第二，选择手术后，在术中第一原则为彻底清除一切坏死组织，不能因为组织缺损大而不敢清除。若存在裸露的骨皮质，应彻底咬除坏死的骨组织，可在其表面制造点状出血，直至暴露出新鲜组织，顺利使肉芽在骨表面充分生长。第三，通过修剪成所需形状的VSD敷料置入缺损创面，封闭创面形成负压，接通负压，可见薄膜被吸附在敷料上，对于三通应做好设计，避免堵管。

综上所述，VSD治疗无论对于创面的愈合时间还是总体治疗费用，目前都是临床外科医生处理创面的较好选择，其很多优点是传统方法所无法比拟的。因此，在创伤骨科Ⅱ期中选择性地应用VSD，可减轻Ⅱ期组织坏死后给患者带来的痛苦，还可以降低伤残率、治疗费用等优点，并为临床医务工作者提供一个治疗复杂感染创面安全有效的方法。

［1］Li R，Ren G，Tan X，etal.Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub－circumferential soft－tissue wounds of the lower leg［J］.Medical Science Monitor：International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，2013，28（19）：510－517.

［2］Qu J，Yan R，Wang L，etal.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large－area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg［J］.Experimental and Therapeutic Medicine，2013，5（5）：1375－1380.

［3］Liu L，Tan G，Luan F，etal.The use of external fixation combined with vacuum sealing drainage to treat open comminuted fractures of tibia in the Wenchuan earthquake［J］.International Orthopaedics，2012，36（7）：1441－1447.

［4］Lee SY，Nikura T，Mira M，etal.Negative pressure wound therapy for the treatment of infected wounds with exposed knee joint after patellar fracture ［J］.Orthopedics，2011，34（6）：211.

［5］Baldwin C，Potter M，Clayton E，etal.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation：a suggested mechanism for improved integration of Integra［J］.Ann Plast Surg，2009，62（1）：92－96.

［6］钟玫，莫建明，颜晓东，等.负压创伤治疗技术在老年压力性溃疡患者中的应用［J］.中国老年学杂志，2013，33（19）：4716－4718.

［7］李彬，汪永泉，彭晓蓉，等.负压封闭引流技术在创伤骨科Ⅱ期创面中的应用［J］.中华创伤杂志，2010，26（10）：912－914.

［8］尚琦松，吴兵，盛文辉，等.负压封闭引流术在骨科大面积创伤中的应用体会［J］.临床骨科杂志，2010，13（4）：436－437.

［9］蒋忠宁.负压封闭引流在创伤外科大面积皮肤软组织创伤患者中应用效果的研究［J］.中外健康文摘，2011，11（41）：169－170.

［10］段小军，杨柳，戴刚，等.负压封闭引流技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2010，13（1）：97－98.