肝硬化腹水防治8问

李增烈

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。由于其晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症，一旦被确诊为肝硬化，患者往往有巨大的心理压力。如果再出现腹水，无异于雪上加霜。

那么，如何知道是肝硬化腹水？为什么会有腹水？出现腹水就等于得了不治之症吗？对于这些问题，患者往往感到非常疑惑。其实，了解一些基本常识，科学对待这些问题，能使患者和亲属建立起与疾病长期作斗争的信心，掌握治疗的主动权。

下面，我们就来谈一谈有关肝硬化腹水的8个问题。

1.是否真是腹水？

腹水较多时表现为腹部膨隆，但腹部膨隆并非全由腹水所致。临床上，下列情况易与腹水混淆：

巨大卵巢囊肿 腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，尤以脐下部突出为特点。或可摸出囊肿轮廓。

肥胖 腹突出呈球状，脐下陷，身体他处亦肥胖。

巨大腹内囊肿 膨胀不对称，X线检查出胃肠道受压变化现象，多发现于腹膜后、网膜、胰腺及包囊虫病。

2.如何知道有了腹水？

健康人的腹腔里也有大约50亳升液体，它们像润滑剂一样，润滑肠管的蠕动，人体自身并无任何感觉。如果腹腔内的液体超过200毫升，称为腹水。产生腹水的原因很多，其中以肝硬化最常见。

少量腹水，患者可无任何症状。有中等量以上的腹水时，腹胀最为常见，有时伴有全身水肿，或无原因的体重增加，腹部膨胀。如腹水被细菌感染，患者可出现发热、腹部按压时疼痛。

诊病时，医生常用转换卧位的方法加上叩诊来判断有无腹水，但是当腹水量小于2000毫升时，用这种方法不易查出。采用B超检查有无腹水，既客观准确又无痛苦，只要有300毫升左右的腹水便可查出，还可与一些前文所说似是而非的疾病（如卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿等）作鉴别。这是因为不同的液体和组织吸收超声波的特性不同。CT检查还可以判断腹水的密度和均匀程度，但是检查起来比较复杂，花费也大，不宜作为常规或首选的检查项目。

3.为什么会长出腹水？

简单地说，腹水来自人体血液、淋巴液，常和体内钠离子的存留相伴行。最新医学研究认为腹水产生有多种因素：首先患者体内一些扩张血管物质增多，好比河流拓宽了，挖深了，原来河水量就相对不足，即血管内有效血容量不足，为了补偿这种不足，人体通过各种途径，主要是通过肾脏的工作，将钠离子和水保持在体内，以维持血容量，这种变化在腹水还未形成前，就已经在体内悄悄地进行了，只是尚未表现出来，久而久之便可出现腹水。

补偿血容量不足，本来还有一种办法，就是让血管收缩起来，无奈肝硬化患者的血管“不听”这些收缩血管物质的指挥，只能积存钠离子和水来补救。此外，血液中的白蛋白降低，也是重要因素。原来血液中足量的白蛋白使血液具有一定的渗透压，靠这种渗透压可将组织中的水分“吸回”到血液中来，再从肾脏排出。然而，体内只有肝脏能制造这种白蛋白，肝硬化以后，白蛋白的制造减少，血液失掉这种“回吸”水分的能力，水分便大量存在体内。再次，肝硬化时肝内正常结构全被纤维组织（“瘢痕”）取代，血管走行极度不畅，就像河道前方被沙石、泥土堵塞，后面的河水自然要泛滥一样，血液、淋巴液也会因阻塞压力升高而外漏到腹腔。外科医生做手术时便常见到硬化的肝脏表面不停地向腹腔内“滴水”。此外，腹水的产生与肾脏血管受到体液压力而血流减少，尿量因而减少，水分排出减少也有一定关系。一旦腹水形成后，又会造成更多的水钠潴留，形成恶性循环。

4.出现腹水意味着什么？

肝硬化后出现腹水，反映肝脏功能不佳，特别是较多的钠离子与水潴留。腹水出现，的确会给病情带来一些复杂甚至严重的问题：促使上消化道出血；给腹腔内细菌繁殖感染提供了条件；大量腹水可造成呼吸困难，肾功能衰竭（肝肾综合征）无尿，处理不当时可造成体内电解质、酸平衡紊乱甚至肝性脑病（肝昏迷）。但这并不等于就到了绝症阶段。只要治疗合理，患者和医生密切配合，腹水是可以明显减少或完全消失的，因此不必过分悲观。

5.患者该怎样配合治疗？

首先，有几个使肝功急剧恶化的“陷阱”必须避开：一是喝酒；二是过多地服药；三是各种感染；四是精神与体力的过劳；五是营养过度。我把它们总结为“酒、药、炎、劳、肥”5个字。

已经出现腹水的患者，必须绝对卧床，因为卧床能改善肝、肾的血液供应，减轻扩血管物质的扩张血管作用。有些轻症腹水，只要卧床和限制盐的摄入，就可达到利尿的效果。

患者要学会自己记录水分出入量（饮水量与尿量），可用医院的输液瓶和广口罐头瓶（用胶布标上刻度）代替量杯，这样可以准确地观察利尿的效果。

患者配合的关键问题也是难点问题，就是限制钠盐的摄入。应强调的是，这是治疗的基础，没有这个基础，其他治疗很难收效。这里的钠盐不仅是指限制调味用的食盐，也包括酱油、咸菜、辣酱、味精等。正常人的饮食中，一般每天食盐应控制在6克以下，低盐饮食要求每天进食的钠盐在2克以下，无盐饮食则盐量应在0.5克以下。事实上，应当是全部食物不能加盐。因为食物、药物中均含有一定量的钠盐。

少量到中量腹水用低盐饮食；中等或大量腹水限钠在1克以下；顽固性腹水用无盐饮食。一般不限制饮水量，血钠低时应限制进水（包括流质饮食量）在1500毫升或以下。限制钠盐时，只能用醋或糖来调味，虽然可能影响食欲，但也应努力克服。顺便提一句，市售“代盐品”中仍含有相当量的氯化钠，不能代盐。

6.怎么治疗腹水？

（1）利尿剂治疗：这是最主要的治疗手段，适用于绝大多数患者。一般以排钠、保钾利尿剂作为长期治疗基础。药物有螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶，由于个人敏感程度差异很大，应从小剂量开始，根据需要，可间断、交替使用呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、利尿酸钠等，后三者在使用中应补钾。中药利尿也有良效。

（2）腹腔内注射利尿剂：适用于一般口服利尿剂无效者，常用的药物有呋塞米（速尿）、多巴胺等。利尿效果常受腹水多少的影响。

（3）腹水回输：可达到减少腹水和利用腹水蛋白质与某些抗体的双重效果，分为浓缩后回输与直接回输两大类，后者更适用于基层医疗单位，需要一定的设备。

（4）放腹水同时滴注血浆扩容剂：这一方法改变了过去不能放腹水的治疗观点。新近研究发现，在大量放腹水的同时，输注血浆扩容剂，对全身及肾脏血流动力学并无重大不利影响。不过，滴注白蛋白价钱昂贵，可用中分子右旋糖酐-70代替，用量都要合适。

（5）综合或交替使用以上方法：应在医生指导下进行，不论采用何种方法，都应稳步前进，不宜操之过急，否则有欲速则不达之虞。

（6）保肝治疗。

7.能预防腹水再度出现吗？

（1）预防腹水可参见问题5。

（2）预防消化道出血。不少患者的腹水往往出现在上消化道出血之后。预防上消化道出血行之有效的办法，包括口服药物（心得安、汉防己甲素等），内镜下食管胃底静脉曲张硬化疗法（对有出血史者）或套扎等。

（3）实践证明，各种降低门脉压的手术，可防止、延缓腹水的再出现。

8.哪些情况应该住院治疗？

（1）大量腹水已经妨碍日常生活者；

（2）虽经正规内科治疗（卧床，限制钠盐，利尿），尿量仍少者；

（3）腹部压痛，伴或不伴发热；

（4）血白细胞升高者；

（5）腹水呈血色，镜检有红细胞及脓细胞者。endprint