影响慢性主观性耳鸣严重程度的相关因素分析

齐思涵 秦兆冰 陈秀兰 李素娟 张帆 刘林

1 郑州大学第一附属医院耳科（郑州 450052）

主观性耳鸣是一种无外界声刺激时耳内的主观听觉感知，不包括血管搏动性或肌肉痉挛性等客观性耳鸣，病史＞1年被界定为慢性主观性耳鸣［1］。有研究表明［2］耳鸣对患者的影响是耳鸣本身及耳鸣引起的不良情绪反应共同作用的结果，尽管有一些学者［2～5］对可能影响耳鸣严重程度的相关因素进行了分析，但多为单因素分析。由于耳鸣的严重程度是多种因素影响和作用的结果，故本研究拟用耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI量表）对耳鸣的严重程度进行评估，并对有可能影响耳鸣程度的相关因素如性别、年龄、病程、听力损失程度、耳鸣匹配频率及响度、睡眠状况、焦虑状况及有无听觉过敏进行多因素有序logistic分析，以期找到影响耳鸣严重程度的因素，指导临床治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2013年8月至2014年1月郑州大学第一附属医院耳科门诊以耳鸣为第一主诉就诊的120例主观性耳鸣患者为研究对象。纳入标准：主观性耳鸣患者病史超过一年且纯音听阈测试、声导抗及耳鸣检测结果完整。排除标准：①患有严重精神类疾病或全身疾患：②不能配合听力学检查及耳鸣检测；③听神经瘤或颅脑创伤等器质性病变者；④客观性耳鸣者；⑤有外、中耳疾病者；⑥咽鼓管功能紊乱者；⑦有睡眠呼吸障碍者，如：睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。

120例研究对象中，男63例，女57例，年龄21～83岁，平均48.9±14.4岁；病程1～15年，平均3.12±1.61年；左耳鸣32例（26.7%），右耳鸣37例（30.8%），双耳鸣51例（42.5%）；耳鸣伴听力下降80例（66.6%），其中轻度下降30例（25%），中度下降32例（26.6%），重度下降11例（9.2%），极重度下降7例（5.8%）；耳鸣频率125～8 000Hz，平均3 860.41±2 951.16Hz，耳鸣响度1～32dB，平均6.74±5.32dB；耳鸣伴睡眠障碍72例（60%），伴听觉过敏57例（47.5%），伴焦虑43例（35.8%）；耳鸣同时伴听力下降、焦虑、听觉过敏、睡眠障碍11例（9.2%）。

1.2 询问病史 详细询问患者耳鸣病史，记录基本情况（性别、年龄、病程、有无睡眠障碍及听觉过敏）。询问睡眠状况及有无听觉过敏的问题依据意大利版本的耳鸣病史问卷调查表［6］，询问睡眠情况的问题如“你有没有经常因为耳鸣夜间入睡困难或醒来过早、睡眠时间过短？”。询问是否听觉过敏的问题如“你有没有因为声音太大而无法忍受这种声音？”“也就是说有没有发现外界声音太大甚至为伤害性声音，而周围人觉得声音听起来很舒服？”。

1.3 填写问卷量表 每位患者在工作人员的指导下根据自身情况填写焦虑自评量表（self－rating anxiety scale，SAS）［7］及 THI量表［8］。SAS评分及分级：1986年中文修订版SAS［7］共有20个项目，每个项目分4级评分：没有或很少时间有（1分），少部分时间有（2分），相当多时间有（3分），大部分或全部时间有（4分）；总分低于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。THI评分及分级：THI共25个项目，每项回答“是”得4分，回答“有时有”得2分，回答“没有”得0分，各项评分相加，计算总得分，可分为1级（轻微，THI得分0～16分），2级（轻度，THI得分18～36分），3级（中度，THI得分38～56分），4级（重度，THI得分58～76分），5级（灾难性，THI得分78～100分）。

1.4 纯音听阈、声导抗及耳鸣匹配检查 所有耳鸣患者均由同一位专业工作人员行纯音听阈、声导抗及耳鸣匹配检查，耳鸣耳即为测试耳，如果双耳耳鸣，将耳鸣明显侧作为测试耳。采用丹麦Madscn一ORBITER922型纯音测听仪在双间隔音屏蔽室对所有患者进行常频纯音听阈测试，应用听尼特耳鸣综合治疗仪行耳鸣频率匹配及响度匹配（参照Henry的方法）。按照1997年WHO推荐的听力损失分级标准，分为轻度（26～40dB HL）、中度（41～60dB HL）、重度（61～80dB HL）、极重度（＞81 dB HL）听力损失。

1.5 统计学分析 选用SPSS19.0软件系统进统计分析，相关因素赋值见表1。对耳鸣严重程度相关的9种因素先进行单因素分析，采用wilcoxon秩和检验分析方法分析性别、睡眠状况、有无听觉过敏与THI得分之间的关系；用Spearman相关分析法分析年龄、病程、听力损失程度、耳鸣匹配频率、耳鸣匹配响度、焦虑程度与THl得分之间的关系；筛选出有统计学意义的自变量纳入logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 各因素变量名称及赋值

2 结果

2.1 THI评分分级结果 120例耳鸣患者的THI评分结果为1级8例（6.7%），2级50例（41.7%），3级40例（33.3%），4级17例（14.2%），5级5例（4.2%）。

2.2 单因素分析结果 影响耳鸣严重程度相关因素分析结果见表2。本研究共选取了9种可能对耳鸣严重程度有影响的因素，其中性别、年龄、听力损失程度、耳鸣频率、耳鸣响度与耳鸣严重程度无明显相关性（P＞0.05），而病程、睡眠状况、有无听觉过敏、焦虑程度与耳鸣严重程度存在相关性（P＜0.05）。

表2 影响耳鸣严重程度的相关因素的单因素分析

2.3 多因素分析结果 考虑到混杂因素的存在，进一步将单因素分析有统计学意义的因素通过逐步向前法进行有序logistic回归分析，结果显示病程与耳鸣的严重程度无明显相关性（P＞0.05），病程是影响耳鸣严重程度的混杂因素。睡眠状况、有无听觉过敏及焦虑程度分级是影响耳鸣严重程度的关键因素有统计学意义（P＜0.05），可以纳入有序logistic回归方程；在影响耳鸣严重程度的因素中，以无睡眠障碍为基数，睡眠障碍的OR＝2.373，即有睡眠障碍者耳鸣严重程度是无睡眠障碍者的2.373倍；无听觉过敏为基数，听觉过敏的OR＝2.408，即有听觉过敏者耳鸣严重程度是无听觉过敏者的2.408倍；以无焦虑为基数，轻度、中度、重度焦虑的OR值分别为2.688、13.777、58.032，说明患者焦虑分级与耳鸣严重程度分级存在相关性，患者焦虑程度越高，耳鸣严重程度分级越高（表3）。

表3 影响耳鸣严重程度的主要因素有序logistic回归方程结果

3 讨论

耳鸣常给人带来不舒适的感觉，甚至引起烦躁、焦虑。耳鸣患者易出现心理、精神障碍，主要跟自主神经系统的活动状态有关，而跟患者本身的听觉系统活动无关，长期的自主神经功能亢进易出现一系列精神、心理疾病［2］。目前对于耳鸣严重程度的研究，多采用问卷、量表的方式将患者的主观感觉量化。本研究应用石秋兰等［9］研译的中文版THI来评估耳鸣严重程度，并分析各相关因素对耳鸣严重程度的耳病，结果发现睡眠状况、有无听觉过敏及焦虑程度对耳鸣严重程度有重要影响。

3.1 睡眠状况对耳鸣严重程度的影响 睡眠障碍是耳鸣第二常见的伴随症状，会影响患者的日常生活［10］。有学者报道到医院就诊的耳鸣患者的睡眠障碍发生率为15%～77%不等［11］，但是对耳鸣严重程度与睡眠状况的关系研究较少。本研究显示睡眠状况与耳鸣严重程度相关，有睡眠障碍者耳鸣严重程度高于无睡眠障碍者；Folmer［12］研究认为睡眠障碍尤其是失眠与耳鸣的严重性有关，与本研究结果一致。耳鸣可以引起睡眠障碍，睡眠障碍会出现工作时注意力不集中、疲乏、易怒等负面影响，加重耳鸣的严重程度。有研究表明安定类药物可以改善患者的睡眠状况，减轻耳鸣的严重程度［13，14］。

3.2 听觉过敏与耳鸣严重程度的关系 听觉过敏是对声音响度的耐受性下降，使对声音刺激变得异常敏感，听任何声音都不舒服。听觉过敏是听觉耐受下降的一种，与恐声症（phonophobia）、厌声症（misphonia）、响度重振（recruitment）等既有联系又有区别。本研究结果表明听觉过敏会加重耳鸣的严重程度；Fioretti等［5］研究表明听觉过敏与患者耳鸣的严重程度存在相关性，与本文结果一致。听觉过敏的治疗一般采用耳鸣习服治疗，最常用的是声治疗，声治疗可以通过对听觉系统、边缘系统及自主系统的再编码，来增加听觉系统的滤过及中枢系统的抑制作用，放松对周围环境的警戒，打破听觉过敏与不良情绪的关联，减轻耳鸣相关症状。

3.3 焦虑状况与耳鸣严重程度的关系 本研究结果表明耳鸣患者的焦虑程度与耳鸣的严重程度存在相关性，且焦虑程度越重，耳鸣严重程度分级越高。Crocetti等［15］用THI评估耳鸣的严重程度，得出THI得分与焦虑得分存在相关性；Gomaa等［16］和徐建乐［17］得出类似的结论；本研究表明THI分级为中度时，患者较易出现明显的焦虑症状；在临床中应该用THI对患者耳鸣严重程度进行量化分析，当耳鸣程度达到中度时即应对患者心理状况进行评估，并积极给予心理干预及相应的药物治疗。耳鸣的严重程度与患者精神、心理及一些非听觉问题关系密切［18］，睡眠障碍、听觉过敏及焦虑是影响耳鸣严重程度的重要因素，可用Jastreboff等［13］提出的以神经生理学和心理学为基础的耳鸣神经生理学模式来解释，该模型认为大脑边缘系统和植物神经系统参与耳鸣的心理反应，一方面与耳鸣有关的神经活动输入在边缘系统的反应通常是不良的，输出引起应激反应，如：睡眠障碍、听觉过敏、紧张、焦虑等，而边缘系统又可以强化皮层下结构对耳鸣信号的感知；另一方面植物神经系统参与了耳鸣症候群（睡眠障碍、紧张、焦虑、听觉过敏等）的产生及维持，植物神经亢进引起的不良情绪反应反过来也可以强化患者对耳鸣的不良心理感知［18］，进而加重耳鸣的严重程度。

本研究结果显示性别、年龄、听力损失程度、耳鸣频率、耳鸣响度与耳鸣的严重程度无相关性，与之前的研究结果［1～3］相一致。有研究表明［17］病程与耳鸣严重程度呈负相关，可能与随着病程的延长患者对耳鸣的适应有关；本研究结果表明病程为影响耳鸣产生程度的混杂因素，与耳鸣严重程度无相关性，可能与本文所选的耳鸣患者病史均较长（＞1年）有关。

综上所述，睡眠状况、有无听觉过敏及焦虑程度是影响耳鸣严重程度的主要因素，治疗时应采取心理干预、声治疗及药物治疗的综合治疗方法；而性别、年龄、病程长短、听力损失程度、耳鸣频率、耳鸣响度与耳鸣严重程度无明显相关性，不能根据客观听力学指标来评估耳鸣的严重程度及治疗效果。

1 Feldmann H.Tinnitus［M］.New York：Grofg Thieme Verlag Stuttgart，1998.76～83.

2 杨静，周慧芳，杨东.耳鸣响度、听力下降与耳鸣严重程度的关系研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27：458.

3 陈秀兰，秦兆冰.性别、年龄、听力损失程度与耳鸣严重程度的关系探讨［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20：26.

4 Figueiredo RR，Rates MA，Azevedo AA.Correlation analysis of hearing thresholds，validated questionnaires and psychoacoustic measurements in tinnitus patients［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2010，76：522.

5 Fioretti AB，Fusetti M，Eibenstein A，et al.Association between sleep disorders，hyperacusis and tinnitus：evaluation with tinnitus questionnaires［J］.Noise Health，2013，15：91.

6 Landgrebe M，Zeman F，Koller M，et al.The tinnitus research initiative（TRI）database：a new approach for delineation of tinnitus subtypes and generation of predictors for treatment outcome［J］.BMC Med Inform Decis Mak，2010，10：42.

7 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册（增订版）［M］.北京：中国心理卫生杂志社，1999.235～241.

8 孟照莉，郑芸，王恺，等.推荐一种耳鸣主观评估表［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：325.

9 石秋兰，卜行宽，王俊国，等.耳鸣致残量表中文版的研译与临床应用［J］.南京医科大学学报，2007，27：476.

10 Asplund R.Sleepiness and sleep in elderly persons with tinnitus［J］.Arch Gerontol Geriatr，2003，37：139.

11 Sanchez L，Stephens D.A tinnitus problem questionnaire in a clinic population［J］.Ear Hear，1997，18：210.

12 Folmer RL，Griest SE.Tinnitus and insomnia［J］.Am J Otolaryngol，2000，21：287.

13 Meeus O，De Ridder D，Van de Heyning P.Administration of the combination clonazepam－deanxit as treatment for tinnitus［J］.Otol Neurotol，2011，32：701.

14 方祎，马芙蓉，赵一鸣，等.声治疗联合劳拉西泮治疗耳鸣的临床研究［J］.听力学与言语疾病杂志，2012，20：420.

15 Crocetti A，Forti S，Ambrosetti U，et al.Questionnaires to evaluate anxiety and depressive levels in tinnitus patients［J］.Otolaryngology Head and Neck Surgery，2009，140：403.

16 Gomaa MA，Elmagd MH，Elbadry MM，et al.Depression，Anxiety，and Stress Scale in patients with tinnitus and hearing loss［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013.（Epub ahead of print）.

17 徐建乐，郑芸，孟照莉，等.耳鸣严重程度与焦虑的相关性研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26：729.

18 石勇兵.耳鸣患者的非听觉问题［J］.中华耳科学杂志，2007，5：225.

19 Jastreboff PJ，Gray WC，Gold SL.Neurophysiological approach to tinnitus patients［J］.Am J Otol，1996，17：236.

20 Er1andsson SI，Hallberg LR.Predietion of quality of life in patients with Tinnitus［J］.Br J Audiol，2000，34：11.