喀什结防所报告肺结核患者发现队列及原因分析

杨东超 彭孝旺 张俏红

喀什地区结核病防治所是喀什地区结核病诊断水平最高的医疗机构，提高喀什地区结核病防治所报告肺结核患者的转诊、追踪到位和纳入治疗对喀什地区结核病患者发现有着积极作用。利用国家“传染病报告信息管理系统”、“结核病管理信息系统”，分析喀什地区结核病防治所2013年肺结核患者报告和到位信息，分析喀什地区追踪、诊断和纳入治疗工作状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料为喀什地区结核病防治所预防保健科、各临床科室及门诊2013年“疑似肺结核病人门诊登记本”、“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”和“中华人民共和国传染病报告卡”（简称“传染病报告卡”）；国家“传染病报告信息管理系统”、“结核病管理信息系统”中获取的各种数据信息资料；现场调研县级结防机构及定点医院诊断流程信息等。

1.2 方法 根据对喀什地区结核病防治所报告的肺结核病例从筛查、确诊、纳入、转诊、追踪等内容进行队列分析，使用Excel软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 报告与转诊

2.1.1 报告 喀什地区结核病防治所由各门诊、临床科室在诊断肺结核后24 h内填写“传染病报告卡”并在“疑似肺结核病人门诊登记本”上登记，遇诊断变更等情况时及时订正卡片信息。预防保健科每天收集“传染病报告卡”经过甄别后上报，对部分反复治疗的菌阴病例没有继续报告，2013年对涂阳、菌阴、结核性胸膜炎和未痰检病例3773例进行网络直报。

2.1.2 转诊 喀什地区结核病防治所对报告的3773例活动性肺结核病例都填写了一式三份的“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”，一份存档、一份交患者，一份交患者所在地结防机构，并交代患者出院后及时去县级结核病诊疗门诊接受后续治疗等相关事宜。市疾控中心定期对医院传染病报告与转诊工作进行督导检查；预防保健科每月对报告和转诊工作情况进行总结并全所通报。

2.2 到位情况 报告的3773例患者中经疾控中心排查有787例重报（其他医疗机构已报告），70例正在接受住院治疗，另有8例2012年住院2013年出院患者，综合以上情况，喀什地区结核病防治所报告的患者应有2924例到结防机构接收后续管理，见表1。

2924例患者中639例转诊到位（转诊到位率21.9%）、1657例追踪到位（追踪到位率72.5%）、其他到位2例、总到位2298例（总体到位率78.6%），追踪未到位505例、无追踪信息121例，见表2。

表1 喀什地区结防所2013年报告肺结核患者及应到位情况 例

表2 喀什地区结防所2013年报告肺结核患者到位情况及原因分析 例

2.3 到位后诊断治疗情况 县级结防机构或定点医院对到位的患者进行拍片、查痰等诊断检查，最终确诊。2298例患者中，经确诊有2例非活动性肺结核，555例非结核，1741例活动性肺结核（见表3），活动性肺结核排除率达到24.2%（555/2298）。

表3 喀什地区结核病防治所2013年报告肺结核患者到位后诊断情况 例

555例排除肺结核的原因分析如下（见表4），分析表明排除的肺结核病例中：45.0%为非结核、42.0%为结核（结核性胸膜炎、复发涂阴或重报）、11.0%未注明原因、2.0%为其他原因未接受治疗的肺结核患者（包括拒绝治疗、身体耐受性差未接受治疗等）。

表4 喀什地区结核病防治所2013年报告肺结核患者排除原因分析

2.4 纳入治疗情况 确诊的1741例患者中收治1418例，未收治323例，未收治比例为18.6%。资料表明未纳入治疗病例的原因主要为：复发涂阴、结核性胸膜炎、和身体耐受性差患者，其中复发涂阴和结核性胸膜炎占绝大多数。

3 讨论

杨太华等[1]报道，2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查，喀什地区疏勒县调查点活动性肺结核患病率高达2726.7/10万，菌阳患病率545.3/10万，涂阳患病率272.7/10万。提示喀什地区结核病疫情较严重，结核病现患病例还较多，还需要通过各种有效措施提高病人发现工作水平。

从“传染病报告信息管理系统”报告肺结核或可疑者中发现肺结核患者可以提高患者发现工作水平，这与医疗机构报告与转诊、结防机构追踪、结核病诊疗门诊的诊断治疗有着密切的关系。因此加强结防机构与专科医院、综合医院、私营医院等非结防机构合作，促使非结防机构诊断的肺结核及可疑者转诊到结防机构，是提高肺结核患者发现水平的一项有效措施[2]。另外，提高结核病诊疗门诊的诊断水平、优化流程及扩大免费治疗政策对患者发现水平的提高的作用也不容忽视。

3.1 报告与转诊情况评价与分析 喀什地区结核病防治所对肺结核患者的报告与转诊按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008版）》要求开展，肺结核病例诊断后，于24 h内进行网络报告，报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填写错误时及时进行订正报告。本研究结果显示，报告患者的转诊率为100%，但只有21.9%的转诊患者主动到属地结防机构就诊。段琼红等[3]报道，加强宣教将促进患者的主动就医行为，可以认为肺结核患者本身不理解到结防机构就诊的重要性，另一方面是医院对患者的健康宣教力度较小。

3.2 到位情况评价与分析 分析表明，喀什地区结核病防治所报告和转诊的患者到结防机构的总体到位率78.6%，这与国家、自治区和地区结核病防治“十二五”规划关于到2015年报告肺结核患者的总体到位率达到90%以上的目标还有较大差距。因此，无论从疫情控制还是工作要求角度看，目前的转诊和追踪工作力度都还较小。

传染病报告信息管理系统和结核病管理信息系统的启用，为利用系统报告信息开展患者转诊追踪工作提供了便利实用的操作平台[4]。从研究结果看，未到位的患者中拒绝就诊、无追踪信息、查无此人及地址不详、其他占62.8%，这与患者就诊意识、报告信息完整性及结防机构的追踪能力密切相关。

3.3 县级诊断水平及流程评价 本研究结果表明，喀什地区结核病防治所是喀什地区诊断水平最高的医疗机构，但经其诊断并到位的肺结核患者排除率较高为24.2%，提示县级结核病诊疗门诊对到位的肺结核患者重新诊断时可能患者经过一段时间的住院治疗症状及检查结果会有所改变或县级诊断水平存在一定偏差。

另外，结果显示排除的患者中45.0%为非结核、42.0%为结核、11.0%未注明原因、2.0%为拒绝治疗或身体耐受性差未接受治疗等，提示县级结防机构或定点医院对结核病管理信息系统的应用还不够熟练，操作错误现象较严重。

3.4 纳入治疗情况分析 确诊的活动性肺结核患者有18.6%没有纳入治疗，未纳入治疗病例备注栏标明大多数为复发涂阴或结核性胸膜炎，较少部分患者因身体耐受性差而没有接受治疗，提示在诊断中因胸片拍摄技术和涂阴患者读片水平、结核菌镜检水平不高可能存在误判的情况。

4 建议

一、喀什地区结核病防治所还应加大对肺结核患者的健康宣教力度；二、喀什地区结核病防治所对肺结核患者的报告与转诊工作流程应该大力推广到各非结防医疗机构；三、加强对县级结防人员的培训，尤其要提供对“结核病管理信息系统”操作水平和运用能力的培训；四、结防机构及基层医疗机构要加大肺结核患者及可疑者追踪力度；五、优化诊断程序。喀什地区结核病防治所等非结防机构报告的肺结核患者就诊时将诊断证明、痰检结果单及拍片或CT结果单复印，县级结核病诊疗门诊凭借复印的诊断材料及患者既往治疗情况确定患者的诊断分类，不再重复拍片、查痰等，从而减少定点医院工作量、节省卫生资源、提高定点医院诊断水平、缩短患者等待治疗时间。

[1]杨太华，瓦哈甫·沙力，杨津民，等.新疆喀什地区结核病患者诊治管理现况研究分析[J].中国防痨杂志，2011，33（10）：663-665.

[2]李建伟，钟球，黄桂清，等.医院系统转诊在肺结核病人发现工作中的意义[J].中国防痨杂志，2007，29（4）：312-314.

[3]段琼红，汪鹏，吕静，等.武汉市社区肺结核可疑症状者求医行为影响因素分析[J].中国防痨杂志，2012，34（8）：509-513.

[4]黄飞，王黎霞，成诗明，等.医防合作对提高肺结核患者发现的影响[J].中国防痨杂志，2010，32（7）：361-365.