PDCA循环在我院处方点评中的应用

王小毛 徐青云 肖雅丽 叶红梅

持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）方法，是由美国著名管理学者W Edwards Deming倡导的全面质量管理理论演变而来。该方法更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论[1]。CQI是一种管理理念，基于“假设-实验-评估”的科学方法。主要分四个阶段，即计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）[2]。为持续推进精细化管理，提高处方质量，促进合理用药。本院于2013年开展门诊处方点评即处方持续质量改进活动。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年3-5月门诊处方作为改进前的样本，每月抽取处方200张门诊西药处方，共600张。同年6-11月门诊处方作为改进后的样本，每月抽取200张，共1200张。对样本进行回顾性点评分析，采取逐张审查的方式，按卫生部2007年实施的《处方管理办法》[3]、2010年发布的《医院处方点评管理规范（试行）》[4]、药品说明书及相关临床路径、指南等为依据，并根据规定的项目和方法进行归类和统计分析，记录处方点评资料。

1.2 方法 处方点评即质量控制按照PDCA四个阶段进行实施。

1.2.1 计划阶段 以全院门诊处方为干预目标，目的是提高处方合格率，科学地反映门诊临床用药情况，以6个月为活动时间段。通过对门诊处方质量现状调查，得出不合理处方数据后，组织专家根据实际情况拟定改善目标。对不合理情况进行深入讨论，分析其产生的原因，制定改善的策略、计划及可执行的时间表。

1.2.2 执行阶段 成立处方质控点评小组，负责处方质量改进活动的实施，包括制定点评制度、点评工作的落实、改进措施的实施等。

1.2.3 检查阶段 一是对处方点评结果进行审查，审查点评的合理性、真实性、准确性；二是每月公布处方点评结果，并将问题及时告知相关科室至每个医生；三是将处方合格率纳入绩效考核，对不合理处方当事人进行适当的经济处罚；四是评价干预措施的效果。

1.2.4 处理阶段 对本院门诊处方用药和处方管理方面的问题进行汇总和分析，通过总结和再评价，提出有针对性的质量改进建议。

2 结果

2.1 处方合格率情况 2013年3-5月处方持续质量改进实施前的处方合格率分别为85%、87%、86%，2013年6-11月改进后的处方合格率分别为89%、90%、92%、95%、96%、98%。见表 1。

从处方合格率可以看出，处方持续质量改进方法的实施对本院门诊处方合格率有明显提高，特别是实施后的9月份起，处方合格率达到95%以上。

2.2 不合格处方存在的问题 根据不合格处方出现的频次，可见处方持续质量改进方法实施后不合格处方出现的问题逐渐变得单一，不规范处方和超常处方的管理达到了既定的目标。处方持续质量改进前后不合格处方类型及构成比例统计，见表2。

表1 实行处方持续质量改进前后处方合格率变化

表2 持续质量改进前后不合格处方类型及构成比例

2.3 制定改进方案 每季度进行一次全面总结和再评价，先将不合理处方进行分类：分为不规范处方、不适宜处方、超常处方；然后分析不合理处方具体情况，对发现的问题做好记录、汇总；再将处方点评结果进行公示；最后评价干预措施的效果，拟定新一轮的改进计划。

3 讨论

本院采用PDCA循环进行持续质量改进活动，处方合格率明显提高。实施2个月后，处方合格率超过90%；实施4个月后，处方合格率超过95%，实施6个月后，处方合格率达98%。处方质量有了明显改善，但仍有不合理用药情况，出现不合格处方的原因是多方面的。其主要原因如下：一是医生的资历长短、工作经验的沉淀及工作态度认真与否；二是医生对药物方面的基础知识的掌握、安全用药的意识及处方的质量观念；三是药房药师与医生的沟通及不合理处方的把关。不合格处方中存在的问题应引起医生的注意，临床医生和药师需共同加强药学知识的学习。

处方是临床医疗工作中的重要文件，是一种具有法律效力的文书，正确与否，对医患都具有重要的意义[6]。处方的合格率在一定程度上反映了医生的业务素质和医院的总体医疗水平。处方是医生为患者治疗的文字凭据，处方书写不合格或配伍不当以致药剂人员错配错发，都会给患者造成不应有的经济和治疗上的损失，严重的甚至危及生命，这也是造成医疗纠纷的根源之一[7]。

如何判断处方的合理性，《医院处方点评管理规范（试行）》中列举了15项不规范处方、9项不适宜处方和4项超常处方的具体情况。

（1）不规范处方：针对出现的处方不规范的问题，分析原因主要是医师对医疗文书质量的不认识；二是药师要加强把关，多与医师沟通，对于不合理用药处方坚决拒绝发药；三是要加强考核，将处方合格率纳入医院医疗质量考核体系。

（2）不适宜处方：参附注射液的主要成分是红参、附片。其功能主治为回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）。在使用过程中文献检索有不少不良反应的报道。对于适应证不明确，疾病不能通过中医辨证理论准确判断的肿瘤患者不宜使用，以免出现不良反应。

（3）超常处方：康艾注射液用于益气扶正，增强机体免疫功能。其说明书规定的最大量为60 mL，由于经济利益的诱使，出现超量用药现象。药物的选择和剂量的使用要根据药品说明书规定的适应证、用法、用量规范使用，禁止超范围、超剂量使用。

处方点评的意义在于：（1）是能及时了解不合理用药情况，对发现的问题合理干预，有效监督，减少医疗纠纷风险，保障医疗安全；（2）是能增强医务人员安全用药的意识，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性；（3）是能促进医疗质量的持续改进。

要做好处方管理及处方点评工作，药师应不断提高自身的综合素质和药学知识水平，以更能胜任审查处方、调剂处方、及与医生沟通的工作[8-9]。同时药师还要树立高度的责任心，认真贯彻好《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，指导临床医生合理用药。

PDCA循环这一系列的计划监控评价和改进，正是持续质量改进的核心，重复这个循环，对质量不断进行提高。处方点评工作是医院管理的一项重要工作，要加强管理，提高处方质量，使处方充分发挥其应有的作用[5]。长效的改善机制，是提高本院门诊处方质量的重要保障，不断的持续改进，是提升药剂科管理水平的基石。

[1]张成普.新形势下持续质量改进在医院质量管理中的应用[J].中国医院管理，2007，12（4）：27.

[2]张萌，朱庆生，呼冬鸣，等.PDCA循环在院前急救处方持续质量改进中的应用[J].中国医药药学杂志，2013，18（33）：1533-1534.

[3]卫生部.处方管理办法[S].卫医管发[2007]53号.

[4]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010]28号.

[5]李艳，朱华威.持续质量改进理论在妇幼保健院处方点评中的应用[J].中国药房，2012，23（25）：2308-2309.

[6]赵志刚.我院药剂科发展的战略管理与思考[J].中国医院药学杂志，2006，26（7）：870-872.

[7]赵怀全，林平.关于处方点评中不合理处方判定标准的思考和建议[J].江苏医药，2011，37（1）：118.

[8]王小毛，曾春生，黄作超.我院处方点评前后处方合格率的变化及质量分析[J].亚太传统医院，2011，10（7）：206-207.

[9]孙培钦，王燕.30 000张门诊电子处方点评与用药分析[J].中国医学创新，2013，10（26）：157-159.