成人Kasabach-Merritt综合征一例临床及病理观察

吴晁 鲁常青 康定华 孙军

·研究报道·

成人Kasabach-Merritt综合征一例临床及病理观察

吴晁 鲁常青 康定华 孙军

患者女，52岁，不明原因血小板减少29年、右面颊部紫红色斑块9年。给予糖皮质激素等治疗后病情稍有好转，但血小板从未上升至正常，糖皮质激素减量后长期服中药调理。近来患者面颊部斑块肿胀疼痛，血小板进行性下降。血常规检查白细胞3.0×109/L，血红蛋白85 g/L，血小板2×109/L。CT检查示肝内多发血管瘤，其中肝左外叶1个14 cm×5.7 cm。内科治疗后手术切除肝左外叶巨大血管瘤。术后血小板上升至120×109/L，面颊部肿胀消失。术后病理诊断：肝脏巨大海绵状血管瘤，血管腔内广泛血栓形成伴机化。综合分析，本例诊断：成人Kasabach-Merritt综合征。

Kasabach-Merritt综合征；病例报告[文献类型]

Kasabach-Merritt综合征又称血管瘤伴血小板减少综合征是血管瘤的一种罕见而严重的并发症，文献报道以婴幼儿居多，成人罕见。我院诊治1例成人Kasabach-Merritt综合征。

一、病历摘要

患者女，52岁，血小板减少29年，加重2周于2013年5月2日入院。患者29年前无明显诱因出现全身瘀点瘀斑，以双下肢为主，伴有头昏乏力；住院行骨穿等检查，诊断为血小板减少症，给予糖皮质激素等治疗后病情稍有好转，但血小板从未上升至正常，糖皮质激素减量后长期服中药调理。患者9年前右侧面颊部出现一紫红色斑块，无任何不适，未予以处置。2个月前面部斑块肿胀疼痛，B超示，皮下组织失去正常结构，中央区见蟹足样低回声区，向四周延伸，边界不清，无明显包膜，形态不规则，核心2.7 cm×1.0 cm，团块内部可见丰富血流信号，拟诊为面颊部肿块，建议进一步检查。于我院皮肤科就诊，诊断右面颊部血管瘤。至上海某医院，考虑为结节病，建议活检，但因血小板低至40×109/L而未行。近2周来血小板进行性下降，为进一步诊治收住我院血液科。体检：轻度贫血貌，无齿龈出血，无尿血便血，全身皮肤及黏膜无明显瘀斑瘀点，无黄染及皮疹，全身淋巴结无肿大。右侧面颊部见一紫红色斑块伴肿胀（图1a），压之不退色，约2 cm×3 cm。病程中，患者无长期发热，无明显体重减轻。家族中无类似疾病患者，育有一女，身体健康。

二、实验室及辅助检查

入院前门诊查血常规：血红蛋白86.4 g/L，血小板5×109/L。自身抗体、抗双链DNA抗体未见异常。入院后查血常规：白细胞3.0×109/L，血红蛋白85 g/L，血小板2×109/L。贫血三项提示铁蛋白及维生素B12缺乏。骨穿提示增生性贫血、血小板减少（巨核细胞增多）。B超提示肝占位，血管瘤可能；脾脏大小形态正常。CT检查示肝内多发血管瘤，其中肝左外叶1个14 cm×5.7 cm。

三、诊断与治疗

诊断：原发性血小板减少症，肝血管瘤。因患者血小板仅2×109/L，予以输注单采血小板1 U对症治疗。患者自述既往使用糖皮质激素治疗效果不明显，但因目前病情危重，同意糖皮质激素冲击，并使用免疫抑制剂治疗，经内科治疗后，血红蛋白76.1～81 g/L，血小板41×109/L～156×109/L，病情好转，面部红肿减轻。患者肝血管瘤多发，其中左外叶一枚巨大，有外科手术指征，同意转外科手术治疗。外科2次分别输晶体盐红细胞3 U、2 U纠正贫血。经治疗后，患者术前血红蛋白120 g/L，血小板71×109/L，纤维蛋白原3.90 g/L（参考值2.00～ 4.00 g/L），D-二聚体9.74 mg/L（参考值0～ 0.55 mg/L），凝血酶原时间（PT）12 s（参考值9.0～13 s）及活化部分凝血活酶时间（APTT）21.9 s（参考值 19.0 ～ 34.5 s），凝血酶时间（TT）14.3 s（参考值14.0～21.0 s）。择期手术切除肝左外叶血管瘤及脾脏。术后组织病理学检查：镜下见扩张的薄壁大血管，管壁内衬单层扁平内皮细胞，形态温和，血管腔内广泛血栓形成伴机化（图2），病理诊断：肝脏巨大海绵状血管瘤，血管腔内广泛血栓形成伴机化；脾脏大小、形态正常，组织学检查未见显著改变。患者术后一般情况良好。复查血常规，血红蛋白102～130 g/L，血小板70×109/L～120×109/L。面部红肿完全消失（图1b），予以出院，门诊随访。综合分析，本例为罕见的成人Kasabach-Merritt综合征。

图1 患者右侧面颊部一紫红色斑块伴肿胀 1a：治疗前；1b：手术切除肝左外叶血管瘤及脾脏后右侧面部肿胀消失

四、讨论

1940年，Kasabach和Merritt共同报道了1例男性患儿出生后不久出现左大腿皮肤红褐色斑疹，伴皮下血管瘤样软组织包块。病情发展迅速，很快累及整个左下肢，并向阴囊、腹部及胸部蔓延；患儿同时合并消耗性血小板减少症。该疾病后来被称为Kasabach-Merritt综合征（卡-梅综合征）［1］。Kasabach-Merritt综合征是血管瘤的一种罕见而严重的并发症，其特点为巨大血管瘤、血小板减少和消耗性凝血病，死亡率可高达10%～37%。80%的病例发生在出生后1岁以内，女孩发病稍多，成人罕见。发病机制目前认为是病变血管内血小板聚集和激活，引起血管内凝血，循环系统内血小板减少，同时消耗大量凝血因子。血管内血小板的激活，同时也激发血管瘤的生长［2-6］。

图2 肝脏海绵状血管瘤镜下见扩张的薄壁大血管，管壁内衬单层扁平内皮细胞，管腔内广泛血栓形成伴机化（HE×40）

组织学上，与Kasabach-Merritt综合征相关的血管瘤类型主要为Kaposi型血管内皮瘤及海绵状血管瘤［7］。其中，Kaposi型血管内皮瘤为中间性肿瘤，组织学上兼具毛细血管瘤及Kaposi肉瘤样形态，病变位于真皮下，由大量短梭形内皮细胞形成小血管，管腔呈裂隙样或新月形。血管密集成团，形成散在或相互融合的形状不规则的小结节，常向周围脂肪组织呈浸润性生长。巨大海绵状血管瘤被定义为肿瘤直径大于5 cm，占海绵状血管瘤的不到10%［8］。镜下主要由扩张的薄壁大血管组成，管壁内衬单层扁平内皮细胞，形态温和，无异形性，管腔内充满血液。本例与常见的肝脏海绵状血管瘤镜下不同之处在于管腔内广泛血栓形成伴机化，证明患者有大量血小板及凝血因子的消耗。

临床上，Kasabach-Merritt综合征较为罕见。体表血管瘤多位于肢体近端皮肤，可蔓延至邻近躯干，单发或多发，青紫色或暗红色、边界不清，质地韧或硬，压之不缩小、不退色。除皮肤外，血管瘤还可位于腹膜后、纵隔和内脏。实验室检查，血小板计数及纤维蛋白原水平下降，纤维蛋白裂解产物及D-二聚体水平上升，PT及APTT延长等。因此，当血管瘤患者/患儿出现难以解释的血小板减少和凝血障碍，应考虑Kasabach-Merritt综合征可能。

Kasabach-Merritt综合征的诊断标准为［9］：①原发疾病为血管肿瘤，皮损位于体表或内脏系统；②有严重的血小板减少（＜10×109/L）和消耗性凝血病；③B超、CT及MRI等影像学检查支持诊断；④排除可能引起上述异常临床表现的其他疾病，如脾功能亢进、原发性血小板减少性紫癜等；⑤年龄及性别不限。

本例患者长期原因不明血小板减少，糖皮质激素等治疗后稍有好转，但从未上升至正常；体表（面颊部）血管瘤及肝脏多发血管瘤，其中1个为巨大血管瘤；短期内血小板进行性下降伴面颊部肿胀，血小板极低，入院时仅为2×109/L（凝血功能未查）；手术切除肝左外叶巨大血管瘤后，血小板上升至120×109/L，面颊部肿胀消失；组织病理学示肝脏巨大海绵状血管瘤，但与常见肝脏海绵状血管瘤不同的是，本例镜下见血管腔内广泛血栓形成伴机化，说明有大量血小板及凝血因子消耗，且患者术前查凝血D-二聚体水平高达9.74 mg/L（正常0～0.55 mg/L），表明体内存在频繁的纤维蛋白降解血栓形成，肝脏巨大海绵状血管瘤是引起本例患者血小板长期持续低下的主要原因。患者脾脏大小、形态及组织学均未见异常。术后随访6个月，患者未进行任何治疗，病情尚稳定，血小板（114×109/L～203×109/L）及各项凝血参数均正常。综合分析，本例为罕见的成人Kasabach-Merritt综合征。

Kasabach-Merritt综合征治疗的目标是控制凝血障碍和血小板减少。主要方法有药物治疗，手术切除血管瘤，对于瘤体巨大无法切除的，采用血管栓塞联合药物治疗。本例患者术后随访6个月，血小板计数正常，面部肿胀消失，表明手术去除巨大血管瘤对改善患者消耗性血小板减少有效。

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2014-02-10）

（本文编辑：颜艳）

Clinicopathological analysis of a case of adult Kasabach-Merritt syndrome

Wu Chao*,Lu Changqing,Kang Dinghua,Sun Jun.*Department of Pathology,First People′s Hospital of Changzhou,Third Affiliated Hospital of Suzhou University,Changzhou 213003,China

A 52-year-old female presented with unexplained thrombocytopenia for 29 years and a prunosus plaque on the right cheek for 9 years.She had ever been treated with glucocorticoids,which resulted in a slight improvement of the condition,but the platelet count remained below the normal range.During glucocorticoid tapering,she had administrated traditional Chinese medicines for a long peroid.Recently,the plaque on the cheek became swollen and painful with a progressive decrease in platelet count.Routine blood test showed that the count of white blood cells and platelets was 3.0×109/L and 2×109/L respectively,and the concentration of hemoglobin was 85 g/L.Computed tomography（CT） scan revealed multiple liver hemangiomas,one of which in the left liver lobe measured 14 cm×5.7 cm in size.After medical treatment,the giant hemangioma in the left lobe was resected.Thereafter,the platelet count increased to 120×109/L with the subsidence of swelling of the right cheek.Postoperative pathological examination confirmed a diagnosis of giant cavernous hemangioma of the liver with extensive intravascular thrombosis and thrombus organization.Based on these findings,the case was diagnosed as adult Kasabach-Merritt syndrome.

Kasabach-Merritt syndrome；Case reports[Publication type]

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.011.011

213003江苏常州，苏州大学附属第三医院，常州市第一人民医院病理科（吴晁、鲁常青），皮肤科（康定华），影像科（孙军）