自体头皮与脱细胞异体真皮复合移植修复巨大色素痣

王杨 孙树 王锦文 孙海峰 于兵 张雪莹

自体头皮与脱细胞异体真皮复合移植修复巨大色素痣

王杨 孙树 王锦文 孙海峰 于兵 张雪莹

目的探讨自体头皮与脱细胞异体真皮复合移植方法修复儿童巨大色素痣的效果。方法采用自体刃厚头皮与脱细胞异体真皮复合移植的方法修复儿童巨大色素痣,并以自体薄中厚皮片移植方法作对照,观察移植皮片成活率、创面愈合时间及瘢痕增生状况。结果供皮区实验组创面愈合时间为(5.31±1.45)d,对照组为(11.63±1.69)d,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),实验组瘢痕评分为1.62±0.38,对照组为6.38±0.58,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);受皮区实验组皮肤移植成活率为(94.44±2.56)%,对照组为(95.13±3.13)%,移植皮片成活率于两组间差异无统计学意义,实验组瘢痕评分为5.38±0.62,对照组瘢痕评分为8.40±0.41,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论自体头皮与脱细胞异体真皮复合移植修复儿童巨大色素痣,对供区损伤小,移植区形态及功能良好,值得应用。

痣;儿童;皮肤移植;真皮

巨大色素痣(巨痣)切除后造成的全层皮肤缺损常需用自体皮肤移植进行修复,然而采用全厚或中厚皮片移植,因自体皮肤移植中真皮层受到的创伤不同,其移植后存活的效果,如皮肤移植的柔软度、挛缩程度、色泽改变、耐磨程度等也不同[1],全厚皮因保留了完整的真皮,所以是各种皮片移植效果最好的,但其对供皮区二次损伤也为最大的,供区常遗留较重的瘢痕,患者难以接受,所以减少对自体供皮区损伤的同时又能保证移植皮肤的良好效果,一直是临床医生关注的问题。近年复合皮移植已广泛应用于创面修复及整形领域[2-5],该方法对供皮区的损伤程度大幅度降低,但很难做到不留任何痕迹,可遗留点片状瘢痕、色素沉着及形成皮肤粗糙外观,尤其是对儿童患者影响大。我们采用自体刃厚头皮与脱细胞异体真皮复合移植修复儿童巨痣切除术后的皮肤缺损,术后头皮供区愈合无痕迹,受皮区愈合质量明显优于单纯韧厚或薄中厚皮移植,效果良好。

资料与方法

一、临床资料

以解放军第202医院2006年3月至2012年10月收治巨痣患儿纳入本研究。以2009年6月至2012年10月所收治的患儿设为实验组,患儿10例中男6例,女4例,年龄4～13岁,切除病变后缺损面积9.5 cm×15.5 cm～20.5 cm×27.5 cm。皮损部位:前胸部1例,背部2例,前臂3例,前臂合并上臂1例,小腿2例,足背1例。将2006年3月至2009年5月收治的巨痣患儿单纯选用自体皮片移植方法修复作为对照组,8例中男4例,女4例;年龄5～12岁,皮损部位:前胸部2例,上臂及肘关节部位1例,上臂及腋窝肩胛1例,前臂1例,小腿2例,背部1例。两组患儿均排除内分泌疾病、传染性疾病等,患儿家属均签署知情同意书。

二、治疗方法

实验组:术前1天及术晨各备头皮1次。患儿在全麻下施行手术,切除巨痣,形成皮肤全层缺损创面,按缺损面积取刃厚头皮(取皮部位多在头顶部),取皮时尽量保证头皮的完整性,切取后反复清洗,尽量去除真皮面的碎发茬。脱细胞异体真皮采用北京桀亚福生物技术有限公司的J-1型脱细胞异体真皮[国食药监械(准)字2000第346027号]。创面止血确切后,将脱细胞真皮粗面向下自然展开覆盖于创面上,略有张力下与创面对合平整,不留气泡及皱褶,对合后边缘用6/0可吸收线缝合固定,然后将备好的自体刃厚头皮片覆盖在脱细胞异体真皮上,5/0尼龙线连接缝合皮片间缝隙并作四周的缝线固定,四肢部位环形加压包扎,躯干部打包加压包扎。术后常规预防感染等治疗。对照组:常规应用单纯自体薄中厚皮片进行植皮封闭创面，供皮区为大腿部位。

三、观察指标

供皮区愈合情况:①记录实验组及对照组供皮区愈合时间,由两名参与研究的临床医师共同确认创面愈合时间,以创面完全上皮化为判断标准,以“d”为单位,记录创面平均愈合时间;②术后1年,应用温哥华评分法[6]对两组供皮区进行瘢痕评价。温哥华评分量表:色泽:色泽较深计3分、混合色泽计2分、色泽较浅计1分、瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色相近计0分;厚度:＞4 mm计4分、2～4 mm计3分、1～2 mm计2分、＜1 mm计1分、正常计0分;血管分布:肤色呈紫色计3分、肤色偏红计2分、肤色偏粉红计1分、肤色与身体正常部位皮肤颜色近似计0分;柔软度:挛缩(瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲)计5分、弯曲(组织如绳状,瘢痕伸展时会退缩)计4分、硬(不能变形,移动成块状,对压力有阻力)计3分、柔顺(在压力下能变形)计2分、柔软(在最少阻力下皮肤能变形的)计1分、正常计0分。该量表为国际较为通用的描述瘢痕的量表,它将瘢痕用色泽(0～3分)、厚度(0～4分)、血管分布(0～3分)及柔软度(0～5分)来描述,总分为15分,评分越低者说明外观越佳,是一种简单、较为准确的方法。

受皮区愈合情况:①应用透明薄膜描记创面面积,计算植皮成活率,术后2周以移植后成活皮肤面积/原始皮肤缺损面积 ×100%计算植皮成活率,比较两组差异;②术后1年,应用温哥华评分法对两组受皮区进行瘢痕评价。

四、统计学处理

结果

一、供皮区情况对比

实验组供皮区愈合时间为(5.31±1.45)d,对照组供皮区愈合时间为(11.63±1.69)d,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),说明应用头皮做供区较其他部位愈合时间短,愈合速度快。实验组与对照组供皮部位愈合情况进行评分,其色泽,厚度,血管分布,柔软度方面差异均有统计学意义(P＜0.05),说明头皮做为供区其瘢痕增生程度较低,外观优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 实验组与对照组供皮区瘢痕评分的比较(±s)

表1 实验组与对照组供皮区瘢痕评分的比较(±s)

注:实验组与对照组供皮区相比在色泽、厚度、血管分布、柔软度瘢痕评分差异有统计学意义,均P＜0.05

项目 实验组(n=10) 对照组(n=8)色泽 0.53±0.22 1.91±0.29厚度 0.30±0.21 1.78±0.41血管分布 0.44±0.18 1.55±0.38柔软度 0.35±0.24 1.13±0.37总分 1.62±0.38 6.38±0.58

二、受皮区情况对比

术后2周,实验组植皮成活率为(94.44± 2.56)%,对照组植皮成活率为(95.13±3.13)%,两组植皮成活率差异无统计学意义,说明在应用脱细胞异体真皮复合移植后,并没有降低植皮成活率。应用温哥华评分法对两组受皮区瘢痕情况进行评分,两组色泽,厚度,血管分布,柔软度方面差异均有统计学意义,说明实验组应用复合皮移植成活效果,在色泽、厚度、血管分布、柔软度等方面均优于对照组(P＜0.05),见表2。

表2 实验组与对照组受皮区瘢痕评分的比较(±s)

表2 实验组与对照组受皮区瘢痕评分的比较(±s)

注:实验组与对照组供皮区相比,在色泽、厚度、血管分布、柔软度瘢痕评分差异有统计学意义,均P＜0.05

项目 实验组(n=10) 对照组(n=8)色泽 1.53±0.25 2.29±0.26厚度 1.45±0.30 2.04±0.23血管分布 1.08±0.26 2.05±0.24柔软度 1.32±0.33 2.03±0.14总分 5.38±0.62 8.40±0.41

三、典型病例

患儿女,7岁,因背部巨痣入院(图1)。入院后经术前准备,在全麻下行“背部色素痣切除复合皮移植术”。术中先切除病变全层皮肤,至皮下浅筋膜,形成22.0 cm×20.0 cm的全层皮肤缺损创面。于头顶部按缺损面积大小取数条长条形头皮,取皮时尽量保证皮肤厚薄的一致性和皮片的完整性。由于创面大真皮量有限,故仅将J-1型脱细胞异体真皮平铺于创面中央部位,创面周边部分无真皮基质覆盖(图2),可吸收线将真皮基质四周缝植固定再用自体头皮覆盖整个创面。5/0尼龙线连接头皮片间缝隙并于创周缝合固定,打包加压包扎。术后14 d拆包,移植皮肤97%成活,仅散在几处点片状表皮成活欠佳,经3次换药后,创面痊愈(图3)。1年后观察移植区域,有真皮基质覆盖的区域皮肤色泽、柔软度、弹性及耐磨性接近正常,功能良好,而无真皮覆盖的周边部位出现不同程度的瘢痕增生,较中央部位的皮肤在外观及功能方面均有明显差异(图4),头皮供皮区无任何取皮痕迹。

图1 患儿术前背部巨大色素痣皮损

图2 术中用脱细胞真皮覆盖于创面中央,周边形成无真皮覆盖区

图3 术后14 d

图4 术后1年,有真皮基质覆盖的中央区域的皮肤在外观、功能上均优于无真皮覆盖的周边区域

讨论

巨痣是一种以痣面积巨大为特征的先天性色素痣。该病不仅严重影响美观,同时也有恶变的可能,因此需要对其进行积极的治疗。关于治疗方法有多种,包括切削法,扩张皮瓣法,皮肤移植法等[7]。但无论何种方法均对供皮区有一定程度的损伤,遗留瘢痕明显。如何既能增加移植物中的真皮成分尽量保证移植皮肤的完善功能,又减少对供皮区的损伤少留瘢痕,是临床工作者不断探索的课题。

本研究采用自体头皮与脱细胞异体真皮结合的方法修复巨痣。脱细胞真皮是将异体或异种真皮中的细胞成分通过细胞生物学、生物化学方法去除,仅保留其细胞外基质的支架成分,使之相对无免疫源性,可永久存在于宿主机体,长期存活[8-9]。由于脱细胞异体真皮在移植过程中发挥其支架和诱导作用,使移植后的皮肤复合物与人体皮肤的正常结构相近,具有表真皮的完整性,故修复后的皮肤具备耐磨、耐压的重要功能,能够对抗皮片移植的后的挛缩;因移植物中少有自体真皮成分,使得对供皮区的损伤也降低到最低程度。有关脱细胞异体真皮与自体韧厚皮片复合移植修复烧伤及瘢痕整形创面既往已有报道[10-11],但临床上首选头皮做为供区进行复合移植的并不多见,将其用于修复巨痣的更少见。头皮有“人体皮库”之称,将头皮作为供区有很多优点,对于儿童而言,头部面积大且可反复取皮,增加了供皮面积可用以修复较大面积皮肤缺损。且头皮较其他部位皮肤厚,只要操作熟练,一般不会影响头皮愈合,几乎不形成瘢痕,也不影响毛发生长。此外,头皮的血运丰富,具有愈合时间短,少有感染及并发症等优点[12]。本组研究术后无1例患儿发生供皮区感染。头皮愈后1年头发生长渐茂密,外观良好。实验组应用自体头皮复合皮移植的方法修复巨痣,经过1年随访,复合皮移植成活后1个月左右开始色素沉着,皮色加深,所移植的皮肤较硬,缺乏弹性;3～6个月,色素开始消退,逐渐变淡,皮肤柔软度有所改善,6个月至1年皮肤颜色、柔软度、弹性及耐磨性接近正常,功能良好。随访期间移植皮肤区域,少有水疱,未见无诱因破溃现象。另外,头皮供皮区毛发生长不受影响,1年后已看不到取皮痕迹,恢复良好。

应用自体头皮与脱细胞异体真皮复合移植修复儿童巨痣,具有供区愈合快,不留痕迹,患者及家属易于接受,术后移植区外形及功能良好,满意度高等诸多优点,值得临床推广。

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2014-01-06)

(本文编辑:吴晓初)

Application of composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp to the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children

Wang Yang*，Sun Shu，Wang Jinwen，Sun Haifeng，Yu Bing，Zhang Xueying.*Department of Burn and Plastic Surgery，No.202 Hospital of PLA，Shenyang 110001，China

Sun Shu，Email:sunshu99@sina.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp in the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children.MethodsEighteen children with giant pigmented nevi were included in this study.All the patients

excision of giant pigmented nevi.The defects were repaired using composite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous razor-thin scalp grafts in 10 children from June 2009 to October 2012(test group),and using autologous thin or intermediate-thickness skin grafts in 8 children from March 2006 to May 2009 (control group).Donor site healing time，skin graft survival rate，and the degree of scar proliferation were compared between the two groups.ResultsSignificant differences were observed at donor sites between the test group and control group in healing time((5.31±1.45)vs.(11.63±1.69)days，P＜0.05)and scar score(1.62±0.38 vs. 6.38±0.58，P＜0.05).At recipient sites，the survival rate of skin grafts was similar between the test group and control group((94.44±2.56)%vs.(95.13±3.13)%，P＞0.05)，while scar score was significantly different(5.38± 0.62 vs.8.40±0.41，P＜0.05).ConclusionComposite skin grafts consisting of allogeneic acellular dermal matrix and autologous scalp appear to be a good option for the repair of defects after excision of giant pigmented nevi in children，with minor donor-site injuries and satisfying cosmetic and functional outcomes at recipient sites.

Nevus;Child;Skin transplantation;Dermis

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.10.007

110001沈阳,解放军第202医院烧伤整形科(王杨、王锦文、孙海峰、于兵、张雪莹);中国医科大学附属第一医院烧伤科(孙树)

孙树,Email:sunshu99@sina.com