中西医结合治疗耐药假单胞菌致甲下脓肿1例

李胜男，张怀亮

（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京210046；2.中国医学科学院皮肤病研究所，南京210042）

1 临床资料

患者男，58岁，因右手拇指及指甲肿胀、变形伴疼痛3个月，于2012年11月27日就诊中国医学科学院皮肤病医院门诊。患者诉3个月前偶然发现右拇指甲下有一蓝色小点，自行用牙签挑拨。1个月后，指端开始红肿，继而破溃并有脓性分泌物渗出，未予重视。后患指破溃不愈合，有新生物长出，且指甲开始变形，遂来院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病及其他病史。2周前曾做真菌镜检和分泌物真菌培养，结果均为阴性。考虑“甲下感染性肉芽肿”可能，予罗红霉素胶囊口服，生理盐水冲洗后外涂盐酸金霉素软膏。现患指指端已无渗出，高度增厚、变形、燥裂，甲下见黄白色增生物，甲板自远端剥离，指甲浑浊呈黄褐色，见图1。为明确诊断，行外科手术取材+病理检查，同时取甲沟处皮损细菌培养+药敏试验。1周后病理报告示：角化过度，角化不全，角质层内见淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞组成的小脓肿，表皮增生，棘层肥厚，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。细菌培养+药敏试验结果：假单胞菌生长，对菌必治、舒普深、奈替米星、阿卡米星、泰能敏感，对阿奇霉素、青霉素、甲氧苄氨嘧啶、万古霉素、氧氟沙星耐药。诊断：假单胞菌感染并甲下脓肿。患者不愿手术治疗，予克拉霉素分散片（扬子江药业集团有限公司，规格0.15 g）、奥硝唑胶囊（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，规格 0.15 g），0.15g，2 次/d，口服 12 d，中成药脉管复康片（天津同仁堂集团股份有限公司，规格 0.6 g），2.4 g，3 次/d，口服 1 个月，多磺酸黏多糖乳膏、本院自制黑布化毒膏外用。2个月后复诊病甲近端部分已长出正常指甲，远端指甲有好转，增生组织大部分消退，创面干燥，小量脱屑，见图2。随访4个月，患者右手拇指基本痊愈，见图3。

2 讨论

甲下脓肿是甲周围皮肤皱襞的一种炎症反应，多因甲沟及附近组织刺伤、搽伤、嵌甲或拔“倒刺”等损伤，而遭到化脓球菌、绿脓杆菌、念珠菌及普通变形杆菌等的感染[1]。假单胞菌属是非发酵革兰阴性杆菌，种类繁多，分布广泛，已成为引起院内感染的常见菌种之一，其中又以铜绿假单胞菌为主[2]。假单胞菌引起的皮肤软组织的感染并不十分多见，常在人体免疫力低下时于烧伤、溃疡或潮湿的皮肤上引起继发感染[3]。本病例患者为中年男性，平素体健，无重大内科疾病及长期服用抗生素或皮质激素等病史，且皮损无特殊表现就诊时不容易考虑到假单胞菌感染。王立波[4]通过对2001—2010铜绿假单胞菌感染药敏试验结果对比，发现近10年来铜绿假单胞菌的感染呈上升趋势而且对每种抗生素的耐药性均有不同程度的增加。这也提醒广大医务工作者临床用药要根据药敏结果，尽量避免滥用抗生素，以免多重耐药菌出现造成更广泛的感染。甲下脓肿临床治疗有多种方法，包括1%醋酸溶液或者碘伏浸泡，外科手术拔甲，烙甲，低强度He-Ne激光照射，中药药液熏洗药膏外敷和手术结合中药治疗等。考虑到本例患者曾服用红霉素和外用金霉素无效，加之本患者不愿外科手术治疗，故采取中西医结合治疗，抗生素采用克拉霉素与奥硝唑联合口服12 d，再配合中药活血化瘀药物（脉管复康片）内服和赵炳南名老中医在本院传承下来的黑布化毒膏外用治疗2个月获得良效，显示了独特的中西医结合疑难皮肤病治疗的用药优势。

[1]王澍寰.手外科学 [M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：655.

[2]刘秀明，李敬梅.假单胞菌临床感染及耐药分析[J].基础医学论坛，2008，12（7）：343－344.

[3]张强，巫峡，舒友廉，等.绿甲1例[J].临床皮肤科杂志，2007,36（8）：529.

[4]王立波.2001年至2010年铜绿假单胞菌感染药敏试验结果对比[J].中国医药指南，2011，32（9）：362－363.