论商业医疗保险的准公共产品性与保险公司的社会责任——奥巴马医保改革的启示与借鉴

■李 静

保险公司就其性质而言，属于企业范畴，是以营利为目的的经济组织，因此显著区别于公益事业单位和其他社团组织。从经济角度而言，保险公司销售医疗保险是一种市场经营活动，主要遵循的是效率和效益原则;从法律角度而言，商业医疗保险是投保人与保险公司之间的合约行为，当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何一方不得将自己的意志强加给另一方，任何单位和个人不得非法干预。但是，随着公众的健康保障权意识的日益增强以及对商业医疗保险需求的提升，商业医疗保险的准公共产品性日益彰显。美国奥巴马医改强化对医保消费者的保护，特别是贫困、弱势群体医疗保险权益，这对我国加强保险业的监督管理、强化保险公司的社会责任、提升民众的医疗健康保障水平等方面，具有十分重要的启示与借鉴。

一、商业医疗保险具有准公共产品性

在经济学上，通常以需求或消费的方式不同为依据，将各种产品(包括服务)大致划分为公共产品、私人产品与准公共产品三种类型。公共产品，是指能为社会或绝大多数人共同享用或消费的产品，它具有享用或消费上的非竞争性和受益上的非排他性，进而具有公共性质。也正因为此，公共产品必须由政府或非营利组织供给和管理，并由公共支出予以保障。与之相反，私人产品具有享用或消费上的竞争性和受益上的排他性。而实现私人产品排他性和竞争性的最有效途径就是有偿取得，因此，私人产品能够而且最好是由市场通过竞争机制来实现供给。准公共产品，则是指介于以上两类产品之间的、兼具部分公共产品和部分私人产品性质的一些产品。商业医疗保险被认定为具有准公共产品属性，主要基于以下考虑。

(一)商业医疗保险不完全具有竞争性和排他性

尽管商业医疗保险由保险公司开发和提供，消费者需要有偿获得，具有私人产品属性，但是它不完全具有竞争性和排他性。易言之，某人或某些人投保某种医疗保险，并不会影响或妨碍其他人投保同样的医疗险;某人或某些人实际获得医疗保险赔付，也并不会妨碍或排斥其他人获得医疗保险赔付 (除非保险公司破产清算)。不仅如此，从理论上来说，商业医疗保险市场是无限广大的，人人可以投保，并且投保的人越多，就越能增加“保险池”的蓄水量，越有助于增强保险公司的保险能力并降低保费费率，因而越有利于保障公共或公众健康。从这个角度来讲，商业医疗保险又具有一定的公共产品属性。

(二)健康与医疗保障状况具有“外部性”，涉及公共利益

无论是个体还是群体，其健康状况与医疗保障状况本身具有一定的“外部性”。身体健康或医疗有保障，不仅减少了其本人及家庭的经济负担，而且还节约了社会医疗、医药资源，因而具有“正外部性”;而身体不健康(特别是患传染病)或者医疗无保障，不仅其本人遭受病痛折磨并增加了个人和家庭的经济负担，而且需要消耗更多的社会医疗、医药资源，因而具有“负外部性”。从某种意义上来讲，“正外部性”符合或有利于增进公共利益;而“负外部性”不符合或不利于增进公共利益。根据经济理论可知，单纯依靠市场供给或市场机制调节，难以有效抑制产品的“负外部性”或充分增进产品“正外部性”。因此，无论是从健康和医疗保障的需求还是从供给的角度来讲，商业医疗保险兼有私人产品和公共产品的属性。

(三)商业医疗保险本身具有“互助共济”功能

保险是风险管理的一种方法或风险转移的一种机制，通过保险可以将众多单位和个人结合起来，将个体对应的风险转化为共同对应的风险，从而提高对个体和群体承受风险损失的能力。“保险公司的经济责任，就是要用投保人的投资(或出资)去补偿少数投保人因保险事故发生而造成的财产损失或者人身伤亡，即保证保险利益集团的利益。”[1]保险的作用就在于分散风险、分摊损失，因而具有“互助共济”的功能。商业医疗保险自然也具有“互助共济”的功能，从这个角度来讲，商业医疗保险体现了一定的群体性或公众性，因而具有准公共产品属性。

总之，将商业医疗保险视为准公共产品，能够为既引入市场机制，又保留政府适度介入提供了合理依据，并能够让更多的人获得商业医疗保险，提升公众的健康保障水平，增进公共利益。

二、强化保险公司社会责任的缘由

既然商业医疗保险具有准公共产品的属性，关乎广大公众的医疗健康保障，关乎社会公共利益，因此，保险公司不能单纯以是否盈利以及如何实现利润最大化为标准来制订保险条款以及决定是否承保，而应以有利于社会公众普遍获得医疗健康保障和不断提高医疗保健水平为出发点和目标，担当起其应尽的社会责任。

(一)强化企业的社会责任已成为当代国际趋势

传统观念认为，企业的目的是为股东创造利润，实现股东的利益最大化。但是，自20 世纪80 年代以来，随着劳工权益保障、环境保护等问题日益突出，企业社会责任运动在欧美发达国家发起，并逐渐演变成一股世界性潮流。所谓企业的社会责任，是指企业在创造利润、对股东利益负责的同时，必须承担对员工、对社会和环境的社会责任，遵守商业道德，保障劳动者权益，保护环境，节约资源等。企业的社会责任这个概念，经过数十年的发展与演变，正在逐步进入我国企业价值体系的核心，社会责任因素对企业发展的作用也正被越来越多的管理者认同。[2]

(二)商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充

随着人民生活水平的逐步提高，民众对医疗保险的需求也在不断提升。然而，近些年来随着全球环境状况的恶化和全球气候的变化，自然灾害日益频发，非典、禽流感、中东呼吸综合症、非洲埃博拉病毒等新的病种和疫情不断出现，威胁着公众的生命和健康，因此医疗保障显得日益重要。然而，我国正在不断扩大覆盖面的社会基本医疗保险，只能提供最基本的医疗保障。因此，商业医疗保险在我国仍然是社会医疗保险的重要补充。

(三)立法对医疗保险业的非完全竞争已给予了“关照”

我国致力于建立和完善社会主义市场经济体制的目标之一，是发挥市场机制的作用，促进企业充分、公平竞争。但是，鉴于保险业特别是包括商业医疗保险在内的寿险业具有一定的公益性，因此立法对保险业一定程度的垄断经营(即非完全、充分竞争)已给予了特别的“关照”。例如，我国《保险法》第67 条规定:“设立保险公司应当经国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审查保险公司的设立申请时，应当考虑保险业的发展和公平竞争的需要。”这实际表明，保险业并非自由的市场。此外，《保险法》第92 条对被依法撤销或者被依法宣告破产的经营人寿保险业务的保险公司的债务安排，第一百四十五条对保险公司发生偿付能力危机的接管等内容，分别做了特别的规定。也就是说，保险公司不适用于普通企业的债务清偿和破产清算程序。保险公司既然享受了非完全竞争的特殊待遇，理应承担更多的社会责任。

总之，保险公司是具有准公益性质的特殊企业法人，应当承担更多的社会责任。“保险公司承担社会责任具有天然的合理性，因为保险公司是以营利为活动目的的经济体，并具有准公益性质。……无论是法律政策和经济环境要求，还是保险公司自我提升的发展要求，都需要保险公司克服自身的逐利性而融盈利目标于公共事业中。同时，也是对法律强化的保险公司要在维护公共利益中找求商业目标的认可。”[1]

三、奥巴马医改加强对医保消费者权益的保护

长期以来，美国医疗保险制度存在诸多问题，如商业医疗保险种类多、成本高，医疗费用全球第一，医保覆盖率不高等。美国是少数几个没有实行全民医疗保险的发达国家之一，美国医疗费用支出占GDP 的比例，在20世纪60 年代约为5%，70 年代约为8%，80 年代约为10%，1995 年以来已超过15%。这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的两倍。[3]作为医疗保险的消费者，一方面要承受快速上涨的医保和医疗费用，而另一方面其正当权益却并未得到有效保护。奥巴马在2008 年大选期间，将医改作为其参选的重大改革领域，承诺将立足于推行新的医保政策，即全民享有医保、降低医疗费用和提高医疗质量。奥巴马当选之后为兑现其竞选承诺，积极推进医保改革，于2010 年3 月分别签署了《病人保护与支付得起医疗法》和《医疗保健和教育协调法》。奥巴马医改重在强化保险公司的社会责任，加强保险消费者利益保护，其主要举措如下。

(一)禁止保险公司基于“先有状况”拒保或中途取消保险

以往保险公司对于患有某些疾病的人可能拒绝承保，或者附加高额保费，或者中途取消保险，导致相当多存在“先有状况”的人被拒于保险大门之外，进而降低了保险覆盖率。《支付得起医疗法》明确规定:禁止保险公司基于“先有状况”而拒绝承保或者给予歧视待遇(主要是提高保费);禁止保险公司在被保险人患病时取消保单。据相关数据显示，通过新的“先有状况”保险计划，已有超过5 万存在“先有状况”的美国人获得了保险。[4]

(二)规定所有医疗保险计划的“基本医疗保险利益”标准

在此之前，美国保险市场的产品种类繁多，所涵盖的保险利益五花八门。消费者为纷繁复杂的保险条款所苦恼，而且往往等到生病时才发现隐藏在保险条款中的种种限制。《支付得起医疗法》规定，所有在市场销售的私人医疗保险计划都必须提供相同的“基本医疗保险利益”。“基本医疗保险利益”至少包括下列十项项目和服务:门诊病人服务、急诊服务、住院、产科和新生儿护理、精神健康和物质使用障碍服务(包括健康行为治疗)、处方药、康复和复原服务和设备、实验室服务、预防和保健服务以及慢性病管理和儿童服务(包括语言和视觉保健)。[5]在2011 年和2012 年，7100 万拥有私人保险的美国人获得了至少一项免费的预防保健服务，如乳房X 线照片、计划生育或者免疫接种。在2013 年，3700 万人依靠“医疗照顾”获得了至少一项无须自付费用的预防性服务;1.05 亿美国人无需再担忧在达到医保费用“终身限额”后他们的医保利益会停止。[6]

(三)规定保险费率审查制度

为了保护保险消费者免受不合理的费率增加，奥巴马医改规定了费率审查制度，即保险公司如果打算提高保费率10%或以上，就必须公开做出合理解释。[4]

(四)设置最低医疗赔付率

根据奥巴马医改的规定，保险公司必须将保费收入的至少80%用于医疗保健和改进质量，而非用于广告、管理费用以及高管奖金。该规定被称为“80/20 规则”。此外，向大团体(通常超过50 个雇员)销售保单的保险公司必须将保费的至少85%用于医疗和质量改进。如果保险公司不符合这些要求，保险受益人可向保险公司主张从其保费中得到折扣。根据“80/20 规则”，2012 年有850 万人获得了5 亿美元的退款。[4]

四、强化我国保险公司的社会责任及保护医保消费者利益的建议

2009 年中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号)，自此，我国深化医药卫生体制改革启动实施。目前，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的医保制度体系已初步形成。可以预见，我国实现社会基本医疗全民覆盖的目标应该为期不远。但是，国民对医疗保险保障水平的需求在不断提升，我们不能再回到由国家统包统揽的老路上去。因此，在着力改革公立医院体制，提高医疗服务水平，控制医药费用过快上涨的同时，还应重视发挥商业医疗保险在大众医疗保健方面的作用。

针对我国目前商业医疗保险行业乱象较多、对保险消费者正当权益保护不力的现状，我们有必要借鉴奥巴马医改的一些做法，加强对商业医疗保险的监管，强化商业医疗保险的准公共服务产品属性和保险公司的社会责任，切实有效地保护医疗保险消费者的正当权益。

(一)逐步全面禁止保险公司对医保消费者的歧视待遇

目前我国保险公司出于风险控制的考虑，对绝大多数医疗保险险种设置了类似前文所称的“先有状况”条款，即要求被保险人进行体检或投保人申明被保险人的健康状况(特别是“既往病史”)，再作出相应的承保、拒保或差别费率决定。这实际上就是对不同的医保消费者给予不平等待遇或歧视待遇，其结果必然使这些存在“先有状况”而更需要医疗保险保障的人难以获得商业医疗保险。为了保障医保消费者的公平待遇，建议保险监管机构对医疗保险的险种进行一定的类型划分，先取消部分险种的“先有状况”歧视待遇，再逐步过渡到全面禁止所有医疗保险险种的歧视待遇。

(二)严格监管保险费率的制订和调整

为了防止保险公司滥用其优势地位随意抬高价格(即保险费率)侵害医保消费者的利益，同时也为了避免保险公司随意压低价格进行恶性竞争，政府干预医疗保险的价格是十分有必要的。事实上，我国现行《保险法》第136 条已对此做出了原则性规定:“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。”为此，保险监督机构应当发挥行业协会组织的专业优势，加强市场调查和统计分析，使医疗保险产品价格尽可能接近成本预测，让保险公司实现微利经营。

(三)规定最基本的医疗保险利益和医疗保障标准

我国目前医疗保险的种类和名目也十分繁多，其保险保障的范围和水平参差不齐。有的保险条款故意使用含糊不清或诱导、误导的词汇或术语描述保障项目;有的则将医疗保障项目的适用条件规定得过于严格，使被保险人最终实际难以获得保险保障;有的则将本该合并在同一保险险种的保障项目拆分到不同的险种中，造成被保险人不必要的重复投保。为此，建议借鉴奥巴马医改的做法，对所有医疗保险险种规定最基本的医疗保障项目及标准，提高医疗保险的实际保障水平，并减轻保险消费者的经济负担。

(四)规定商业医疗保险的最低赔付率

保险行业赔付率较能反映投保人群体与保险人之间的利益关系。保险行业总体上应当在剔除合理的费用和投资利润后保持一个较高水平的赔付率，以证实其保险精算的合理性以及保费收取的道义合法性。[7]保监会公布的统计数据表明:2012 年我国健康险业务原保险保费收入862.76 亿元，健康险业务赔款和给付298.17 亿元;2013 年健康险业务原保险保费收入1 123.5 亿元，健康险业务赔款和给付411.13 亿元。由此可知，2012 年和2013 年我国健康险的赔付率分别为34.56% 和36.70%。这些数字远低于欧洲和日本等保险市场成熟国家的水平，以及奥巴马医改所要求80%的水平。我国健康险赔付率畸低，其原因无外乎是保险公司惜赔、托赔、拒赔;或者保险费率定得过高;或者业务提成和管理费用过高;或者以上情形兼而有之。因此，建议我国保险监督机构借鉴奥巴马医改的“80/20 规则”，明确规定医疗保险的最低赔付率(80%比较合理)，让保险公司自行最大限度地压缩保险公司不必要的开支，包括业务提成、管理费用以及高管的薪酬，使医保消费者得到真正的保障和实惠。

(五)严格监管医疗保险资金入市

由于通胀是经济发展中难以治理的现实问题，因此保险资金也面临着如何保值的难题。中国保监会于2010年发布施行的《保险资金运用管理暂行办法》，对保险资金的运用形式、运用流程、风险管控和监督管理作了较明细的规定。中国保监会颁布的《关于加强和改进保险资金运用比例监管的通知》(保监发〔2014〕13 号)，将保险公司投资资产(不含独立账户资产)划分为流动性资产、固定收益类资产、权益类资产、不动产类资产和其他金融资产等五大类资产，并且为了防范系统性风险规定了设立大类资产监管比例、集中度风险监管比例和风险监测比例。但是，从这些现行的规定来看，其并未对不同的保险资金运用作出不同的监管要求。笔者认为，医疗保险资金的公益性强于其他保险资金，因此，对医疗保险资金运用的监管应严于其他保险资金的监管，特别是应当严禁医疗保险资金参与过度投机的市场活动。

(六)对商业医疗保险业务提供更多的税收优惠、财政补贴以及特别财务救助

鉴于商业医疗保险具有准公共产品的属性，因此，在强化保险公司社会责任的同时，也应当为保险公司有能力担当这些社会责任提供便利和支持。为此，建议对商业医疗保险业务提供更多的税收优惠，对大病医疗保险提供更多的财政补贴，对符合《保险法》规定情形的支付能力严重不足的保险公司及时采取接管、重整等特别财务救助措施。

总之，出于对民众生命健康和生活质量水平的关注，为了让商业医疗保险更加平民化、大众化，政府有必要将商业医疗保险作为准公共产品扶持其发展，而不能一味地将其完全推向市场。而保险公司则应当努力改善经营管理，提高服务质量，降低经营和管理成本，担负起更多的社会责任。

[1]徐卫东，崔楠.保险公司社会责任论——公益性本质与社会性经营的法律契合[J].法学杂志，2014，(3).

[2]刘亮，刘亚群.保险公司的社会责任与经营管理[J].上海保险，2009，(3).

[3]美国医疗保险与“医疗援助”中心网[EB/OL].http：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Sys tems.

[4]Health Care that Works for Americans[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/healthreform/healthcare-ov erview#consumer-rights.

[5]Essential Health Benefits[EB/OL].https：//www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits.

[6]FACT SHEET：Affordable Care Act by the Numbers[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/the-press-of fice/2014/04/17/fact-sheet-affordable-care-act-nu mbers.

[7]庞楷.保险业的赔付率告诉我们什么[N].证券日报，2013-01-10.