节律性运动训练在促进老年偏瘫痉挛患者康复中的作用

田震静 郑淑梅 杜 蕊 吴平平 付爱丽 徐春爽 常淑美

(唐山市工人医院心内一科，河北 唐山 063000)

随着老龄化的加速，脑血管病在我国已成为一种常见病，脑血管病的致残率高达70%〔1〕。脑血管病偏瘫痉挛肢体功能康复速度慢、预后差，是降低脑血管后遗症病人生活质量的主要原因〔2〕。因此，寻找科学的康复锻炼方法降低肌肉张力，缓解肢体痉挛是近年来偏瘫痉挛康复工作的重要方向〔3〕。本文采用节律性运动锻炼模式，以肌肉静力性、离心力练习以期能激活偏瘫肢体废用肌的运动单元，从而提高脑血管病变偏瘫后遗症病人的生存及生活质量。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择在我院治疗的偏瘫病人39例，均经医院CT检查确诊属于因脑血管意外而导致的偏瘫病人，同时满足如下5方面要求:(1)低于60周岁;(2)Burnstrom等级评定不高于三级;无其他精神障碍;无运动疗法相关禁忌。按照随机数字表法分为观察组22例及对照组17例。观察组运动疗法的训练周期为6个月，年龄 48 ～74〔平均(58.5±12.4)〕岁，男13例，女9例;脑出血偏瘫后遗症10例，脑梗死偏瘫后遗症12例。对照组年龄47 ～73〔平均(58.2±13.0)〕岁，男 10 例，女 7例;脑出血偏瘫后遗症8例，脑梗死偏瘫后遗症9例。两组平均年龄、性别比、病程及基础病种类等一般资料无明显差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 节律性运动训练方法 对照组在接受行常规药物治疗同时，行现代康复治疗。练习方式包括抑制上下肢痉挛训练、躯干康复训练，以牵拉、挤压关节及桥式运动、保持站立等主被动相结合训练方式以诱发分离运动从而打破痉挛模式。训练频率为2次/d，30 min/次，并视病人具体情况逐步调整功能训练内容〔4〕。观察组在接受对照组疗法基础上，同时实施体育节律性运动训练，具体方法如下:

1.2.1 主动运动方法〔5〕以约30°为一格进行划分，手握较轻的器械开展上肢闭链运动练习;练习时于矢状面及额状面，以不同硬度的球支撑腕关节，以使用渐进式负重运动为原则，各关节角度均行手臂静力性、离心力练习，并不断降低支撑力，增强肩关节对于手臂的控制能力，改善失用肌肌力。使用向心运动及太极拳云手加强锻炼上肢的肌肉协调能力，使其重新获得正确运动的能力，加速机体功能恢复。

1.2.2 被动运动方法 (1)躯干被动活动〔6〕:病人取仰卧位，保持患侧下肢膝屈曲，护士一手将病人肩关节固定，另一只手置病人骨盆部位，使肩与骨盆对向稍做旋转并维持几秒钟，以充分牵拉患侧的躯干。(2)肩关节屈曲的被动活动康复训练:病人取仰卧位，护士一手握紧病人的上方肘关节，另一只握牢腕关节处，再缓慢向上将病人上肢沿矢状面举过头。(3)肩关节外展的被动活动练习〔7〕:取仰卧位，护士一只手紧握病人的上方肘关节，另一只握腕其关节处，再沿额状面缓慢将病人上肢向上举过头，当病人上肢被动移至外展大约90°时，将上肢稍作外旋，再缓慢移动至近病人同侧耳部位置处。(4)肩关节内外旋的被动活动锻炼〔8〕:取仰卧位，将肩关节缓缓外展约90°，保持肘关节屈曲状态，护士一只手将肘关节固定，另一只握住病人的腕关节，以肘关节一线为轴，朝内、外旋转上肢。(5)肘关节被动活动锻炼:取仰卧位，上肢呈外展，护士一只手将肘关节固定，另一只手握腕关节慢慢行肘关节的屈伸运动。(6)前臂及腕关节的被动活动锻炼:前臂被动活动分解为旋前、旋后两个动作。屈曲病人肘关节，护士一只手固定腕关节上方，另一只抓握患者手掌，之后旋转前臂，行旋前、旋后动作锻炼。腕关节被动活动与肘关节相似，但护士握法稍有区别:一只手抓住腕关节上方，另一只握牢腕关节下方，开展腕关节屈曲伸展运动锻炼。

1.3 疗效评定 采用日常生活能力量表(ADL)对日常生活能力进行评估〔9〕。总分＜40分为生活自理困难，40～60分可部分生活自理、＞60分为生活完全自理。采用修订的Ashworth痉挛评定量表开展偏瘫痉挛程度的评定〔10〕，共分为6级，0级为100分，Ⅳ级0分，分数低则肌张力高。采用Fugl-Meyer法对病人瘫肢运动功能进行评估。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0软件进行分析，计量数值采用s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前生活活动能力和痉挛评分 治疗前两组巴氏指数生活活动能力及Ashworth痉挛评分差异无显著性(P＞0.05)。治疗6个月后观察组的ADL显著增高、Ashworth痉挛评分显著降低(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前、后ADL与痉挛评分(s)

表1 两组治疗前、后ADL与痉挛评分(s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05;下表同

组别 n ADL Ashworth 痉挛评分治疗前 治疗后对照组 17 31.6±7.6 45.1±8.51) 89.7±18.3 70±19.31)治疗前 治疗后观察组 22 33.7±7.11)77.2±6.51)2) 88.2±15.4 39±11.41)2)

2.2 两组治疗前后Fugl-Meyer评分的比较 与治疗前相比，观察组与对照组病人治疗后1、3、6个月后的Fugl-Meyer评分差异均有统计学意义(均P＜0.05)。两组治疗前Fugl-Meyer评分相似 (P＞0.05);但经相应治疗后，观察组病人Fugl-Meyer评分在各治疗时间点上均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较(s)

表2 两组治疗前后Fugl-Meyer评分比较(s)

对照组 17 33.5±13.7 43.9±19.51)51.3±17.41)61.3±23.31)观察组 22 32.2±14.0 61.1±21.21)2)73.3±22.51)2)84.0±25.71)2)

3 讨论

脑损伤发生后高级神经中枢抑制及控制能力降低甚至消失，症状为病人出现异常运动，所以治疗重点是如何通过针对性的功能训练、运动训练刺激神经系统，以期能重新学习并重建高级神经中枢运动控制能力，抑制异常运动并利于正常运动模式功能的恢复〔11，12〕。偏瘫痉挛患肢的功能训练治疗主要以促通技术为核心，以神经生理学为基础，包括避免有害刺激，物理运动治疗等手段，通过调节各种反射刺激对运动状态的影响达到破坏痉挛模式目的。神经发育规律表明，采取促进、抑制相结合的手段，改善脑损伤者的运动、控制力可有效促进大脑功能重组，改善偏瘫，并抑制肌肉痉挛。这也与偏瘫痉挛发病机制相一致。偏瘫痉挛是指肌肉的一种不自主收缩诱发的异常运动状态，是由于上运动神经元受损后牵张反射兴奋性增强所致，肌肉的不自主收缩会导致骨骼肌张力增高〔13〕，其核心是脑损伤后原有神经通路被修改，中枢神经系统出现新的联接，导致大脑重塑〔14〕。

老年偏瘫痉挛患者肩部痉挛单独治愈困难，而提高冈上肌、冈下肌及三角肌后部收缩力及协调力，即在肩部肌力平衡恢复后，肩部偏瘫痉挛症状才可能彻底消失。研究表明，激活偏瘫病人处于瘫痪状态的肌运动单元募集调用功能是开展康复运动锻炼首要目标，运动动作精准度与肌肉运动单元的调动密切相关，因此，病人若能够主动正确开展节律性动作训练，就可能有效募集调动瘫痪肌各运动单元。节律性体育运动干预能够有效诱导肌张力恢复正常，松弛痉挛肌，并刺激所需运动应答。节律性运动锻炼还能够活化Goligi腱器，提高软组织的弹性程度，减轻疼痛症状从而起到缓解反射性肌紧张的作用;此外，节律性运动锻炼也有助于调整神经反射环路各神经单元的兴奋度，抑制活动状态下异常时脊髓Q运动神经元兴奋程度，削弱脊髓中枢施加的骨骼肌下行性促通力，降低肌肉紧张度从而相应地缓解肢体痉挛〔15〕。考虑到接受节律性运动锻炼的偏瘫病人自身多已有痉挛症状存在，在训练开始时病人接受被动运动时长均远大于主动运动，随着其自身肢体功能的恢复，可以逐渐减少被动活动量。

笔者认为，在节律性运动疗法中，持续、缓慢地牵张痉挛肌是降低肌张力重要方法，其机制是牵张兴奋Ib纤维，抑制对应的前角细胞。此外，应用牵张技术辅以姿势反射或采用PNF松弛术也可有效抑制偏瘫痉挛，减轻其症状。通过反复节律性运动锻炼，可逐渐建立并维持持续效应，而拮抗肌痉挛得到缓解，可促进软弱的伸肌相对增强，缓解痉挛症状，而此类痉挛症状的缓解对偏瘫病人体验正确运动模式非常有利。本研究经过治疗的病人偏瘫痉挛肢体功能及生活质量均获得明显改善。

总之，脑损伤后偏瘫痉挛的功能修复实质上是中枢神经系统再学习过程，作为一种外界刺激，节律性的运动练习是向受损的中枢神经系统重新传入相关正确信息及反馈，这些信息经中枢重组后会逐渐形成一种新的行为模式。但不管是感觉替代性恢复还是神经功能的变通，均需要通过“实践”即训练来学习建立。本研究中，对观察组上肢功能障碍病人行针对性的节律性运动疗法，以不同的肌肉收缩模式开展训练，增强了瘫痪痉挛肌群运动单位募集能力、肌肉力量和耐力，促进了患者的尽快康复。

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