GRACE危险积分与NSTEMI⁃ACS患者冠脉病变程度相关性分析

礼希曦，刘闺男

（中国医科大学附属第一医院心血管内科，沈阳 110001）

在我国随着人们生活水平的提高，心血管疾病发病率也进一步上升，急性冠脉综合征（acute coro⁃nary syndrome，ACS）在心血管疾病中最常见，其中非ST段抬高型急性冠脉综合征常常构成了ACS的临床表现。非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non⁃ST⁃elevation myocardi⁃al infarction，NSTEMI）。许多患者在UA/NSTEMI病变过程中出现猝死或进展为心肌梗死，因此需对其进行早期正确的风险分层，早期正确识别那些高危人群并给予及时、有效的治疗，从而改善预后，降低不良心血管事件的发生［1］。目前国内外常用的ACS风险评估工具为GRACE危险积分［2，3］，其对患者近期及远期发生不良心血管事件有较好预测［4，5］，但目前对GRACE危险评分与Gensini量化的急性NSTE⁃MI的冠脉病变相关性分析的研究较少。本研究旨在对连续的既往未行血运重建的NSTEMI⁃ACS患者进行GRACE评分及Gensini计分，检测GRACE危险积分是否与冠脉病变相关及相关程度，同时检测GRACE危险积分对三支或左主干病变的预测价值，实现无创性评估患者冠脉病变程度，从而制定恰当的临床决策。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2006年1月至2010年12月连续入住我院心内科且资料完整的急性NSTEMI患者207例，其中男132例，女75例，年龄35～92岁。所有患者均于住院期间行冠脉造影检查。

入选标准：2006年1月至2010年12月间入住我院心内科病房诊断为NSTEMI⁃ACS的连续患者。NSTEMI⁃ACS患者存在典型胸部不适感或胸痛，同时存在至少以下1个特征：（1）阳性心肌坏死标记物（CK⁃MB或肌钙蛋白）；（2）缺血性心电图改变，包括T波倒置（≥0.1 mV）或ST段压低（≥0.05 mV）；（3）既往有记载的冠状动脉疾病，定义为有心肌梗死史或之前有冠脉造影显示至少有1支主要血管的管腔狭窄≥50%。

排除标准：（1）临床资料不完整；（2）既往已行血运重建手术（冠脉搭桥或支架植入术）；（3）明确的主动脉夹层、肺动脉栓塞及其他非急性冠脉综合征原因所致的胸痛患者。

1.2 方法

收集患者的临床资料，按照GRACE危险积分［3］所包括的年龄、心率、收缩压水平、血肌酐水平、Kil⁃lip分级、入院前心脏骤停、心肌酶标志物升高、ST段变化等8项指标的评分标准计算每位患者的GRACE评分。再根据GRACE危险积分将患者分为3组：低危组（1～108）、中危组（109～140）和高危租（＆gt;140）［6］。患者行冠状动脉造影术后，根据造影结果，为每位患者计算Gensini计分［7］以全面评估冠脉病变程度。该方法根据病变血管的解剖重要性（范围0.5～5）乘以最大程度的梗阻得分（0～25%，1分；26%～50%，2分；51%～75%，4分；76%～90%，8分；91%～99%，16分；100%，32分）计算分值。最终每位患者Gensini积分为各支病变血管积分之和。本研究将冠脉血管狭窄≥50%诊断为冠心病，其中三支主要血管病变（左前降支、左回旋支及右冠状动脉）或左主干病变≥50%定义为严重冠状动脉病变［8］。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。采用以下统计学方法评估GRACE危险评分与Gensini计分相关性：（1）Kolmogorov⁃Smirnov Test检验显示：GRACE分值服从正态分布（P=0.793），Gensini分值不服从正态分布（P=0.015）；（2）应用Kruskal⁃Wallis检验对根据GRACE危险积分划分的3组间Gensini分值进行比较；（3）应用Spearman相关分析评估GRACE危险积分与Gensini计分之间的相关性；（4）用ROC曲线测试GRACE危险积分对三支或左主干病变的预测价值。P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共有207例急性NSTEMI患者入选本研究中，平均年龄62.06岁，其中男132例（63.77%），女75例（36.23%）；有高血压病史129例（63.32%）；糖尿病49例（23.67%）；吸烟史115例（55.56%）；高脂血症81例（39.13%）；心肌梗死病史21例（10.14%）；心肌酶升高 160例（77.29%）；ST段改变 120例（57.97%）；无患者入院时出现心脏骤停。GRACE危险积分为128.67±32.08，Gensini造影分数显示中位数为54［四分位数（interquartile interval，IQI）：37～88］。根据GRACE危险评分将患者分为3组，即低危组（n=60）、中危组（n=74）和高危租（n=73）。年龄、吸烟、高血压等冠心病危险因素3组比较差异具有统计学意义（P＆lt;0.05），而糖尿病在3组比较差异无统计学意义（P＆gt;0.05）。入选的患者中共16例行24 h内冠脉造影术，低危组、中危组、高危组中早期行冠脉造影手术率分别为11.7%、6.8%、5.5%，3组之间无统计学差异（P=0.383）.行血运重建的患者共165例，低危组、中危组、高危组血运重建率分别为81.7%、81.1%、76.7%，3组间无统计学差异（P=0.728），见表1。

在GRACE危险积分分组中，Gensini分值的中位数及IQI分别是：低危组46.50（IQI：28.25～58.00）、中危组58.50（IQI：39.75～93.00）、高危组64.00（IQI：42.00～97.50），经Kruskal Wallis Test检验发现3组差异具有统计学意义（P=0.002），见图1。

表1 3组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of demographic data of three groups

图1 根据GRACE危险积分分组患者的Gensini计分分布Fig.1 Gensini score distribution of patients according to GRACE

Spearman相关分析显示GRACE危险积分与Gensini计分相关（r=0.296，P=0.000）。GRACE危险积分与Gensini计分的线性回归方程为：Gensini=9.854+0.417×GRACE。Spearman相关系数表明了弱相关性，见图2。

图2 Gensini计分与GRACE危险积分线性相关曲线Gensini score positive correlated with GRACE score

低危组、中危组、高危组中三支或左主干病变的发生率分别为28.3%、47.3%、49.3%，3组比较差异有统计学意义（P=0.031）。GRACE危险积分对三支或左主干冠脉病变有一定预测价值，ROC曲线下面积0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），见图3。

图3 预测严重冠脉病变的ROC曲线Fig.3 ROC curve of the GRACE score for detecting severe coronaryartery disease

3 讨论

随着人们生活水平的提高及社会老龄化加剧，心脑血管疾病的发病率进一步上升并且有年轻化趋势，冠心病的危害也逐渐凸显出来。ACS是冠心病的急症，早期进行准确、快速的风险评定十分重要，这对ACS患者降低总的疾病风险具有重要意义。GRACE危险积分是近年来发布的有关于冠心病的多个危险评分方法中比较具有代表性的评分系统。GRACE危险评分系统来源于GRACE研究，它是一项多中心大规模的针对ACS的前瞻性临床注册研究，它的研究受试者来源于很少经过筛选的多国患者，比较真实反映了ACS患者特征。该危险积分的内容包括年龄、心率、收缩压水平、血肌酐水平、Killip分级、入院前心脏骤停、心肌酶标志物升高、ST段变化等8项。目前国内外针对GRACE危险积分的研究主要集中在对患者近期及远期发生不良心血管事件概率的预测，Yan等［9］验证了GRACE危险积分不仅对ACS患者住院期间的全因死亡风险具有预测意义，还对患者长期预后具有较好的预测价值。但目前针对GRACE危险评分与Gensini量化的急性NSTEMI的冠脉病变相关性分析的研究较少。

本研究对207例急性NSTEMI患者进行入院时GRACE危险积分、分组，并与其后量化冠状动脉血管病变严重程度的Gensini计分进行分析发现：低危组、中危组、高危组中的Gensini分值差异具有统计学意义（P=0.002）。即GRACE危险积分得分高，Gensini计分得分相对高，即GRACE危险积分得分高患者冠脉狭窄的程度和（或）范围越大。这与郭华等［10］研究结果相似，随着危险度分层分值的增加，患者冠状动脉狭窄的支数及严重的程度呈增加的趋势。

本研究发现GRACE危险积分与冠脉病变程度成正相关。这种正相关性由Spearman相关系数及GRACE分值与Gensini分值的线性回归方程得出，这与Cakar等［11］研究结果相似。即随着GRACE危险积分分值的增加，Gensini计分分值随之增加，患严重冠脉病变可能性越大。但Spearman相关系数较小（r=0.296），表明了GRACE分值与Gensini分值成弱相关，也就是说用回归方程计算得出Gensini计分的预测值与实际观察值差距相对较大，即用GRACE危险积分估测Gensini计分不十分准确，可能与本研究样本量小有关，未来研究使用更大样本可能提供更高的精确度。

本研究低危组、中危组、高危组中三支或左主干病变的发生率分别为28.3%、47.3%、49.3%，高危组中三支或左主干病变患者所占比例高于低危组及中危组。ROC曲线下面积0.623（95%CI 0.546～0.699；P=0.003），也说明GRACE危险积分对三支或左主干冠脉病变有一定预测价值，这与Barbosa等［12］结论一致。这也说明GRACE危险积分分值越高，危险程度越高，患者发生重大心血管事件的可能性就越大。

本研究分别对3组患者24 h内行冠脉造影术及血运重建情况进行了比较。发现本研究纳入的患者中早期行冠脉造影术的患者极少，低危组、中危组及高危组中24 h内冠脉造影手术率无统计学差异（P=0.383），这可能与急性NSTEMI无严格手术时间窗、患者更倾向于先药物保守治疗有关。同时3组中血运重建率也无统计学差异（P=0.782），这与邢艇等［13］研究结果不同，考虑可能与本研究中高危组中患者存在三支或左主干病变较多，更倾向于建议行冠脉搭桥术有关。也有文献报道GRACE评分中高危患者反而行侵入性治疗少这种矛盾现象［14，15］。这可能与本样本量偏小有关。

总之，通过GRACE危险积分初步预测患者冠脉造影结果，这对ACS患者有效预测不良心血管事件的发生，识别高危患者并对其早期进行个体介入性治疗，评价临床预后有着显著意义。GRACE危险积分已被应用于对ACS患者临床评估中，且应用GRACE危险评分对NSTE⁃ACS进行危险分层是临床指南推荐的，高危组患者预后较差，指南建议高危组患者应于24 h内完成罪犯动脉血管的血管重建［6］。本研究结果也表明了高危组患者病变严重，对这些患者24 h内行血管重建是十分必要的。GRACE危险评分能间接反映冠脉病变的严重度，对无创性评估患者冠脉病变程度具有较好的临床意义。

本研究也有局限性，如目标人群的选择性偏倚，限制了研究样本量。在实践中，GRACE危险积分得分较低患者往往接受冠脉造影较少，这样灵敏度可能会高估，因为接受冠脉造影的患者通常评分较高。另外本研究样本量偏少，未来的研究收集更多患者将会提供更高的精确度。

综上所述，本研究表明GRACE危险积分与冠脉病变程度呈正相关；三支或左主干病变在高危组患者发生率明显高于低危组，应更重视高危患者的血管重建治疗。

［1］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2011 ACCF/AHA fo⁃cused update incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST⁃elevation myocardial infarction：a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guide⁃lines［J］.Circulation，2011，123（18）：e426-579.

［2］何僵春，李田昌.心血管疾病风险评估的现状与展望［J］.心血管病学进展，2013，34（1）：50-55.

［3］Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events［J］.Arch In⁃tern Med，2003，163（19）：2345-2353.

［4］Yan AT，Yan RT，Tan M，et al.Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes：useful but simpler is not necessarily bet⁃ter［J］.Eur Heart J，2007，28（9）：1072-1078.

［5］de Araújo Gonçalves P，Ferreira J，Aguiar C，et al.TIMI，PURSUIT，and GRACE risk scores：sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE⁃ACS［J］.Eur Heart J，2005，26（9）：865-872.

［6］Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST⁃segment elevation［J］.Eur Heart J，2011，32（23）：2999-3054.

［7］Huang G，Zhao JL，Du H，et al.Coronary score adds prognostiCINfor⁃mation for patients with acute coronary syndrome［J］.Circ J，2010，74（3）：490-495.

［8］Austen WG，Edwards JE，Frye RL，et al.A reporting system on pa⁃tients evaluated for coronary artery disease.Report of the ad hoc committee for grading of coronary artery disease，council on cardio⁃vascular surgery.American Heart Association［J］.Circulation，1975，51（4 Suppl）：5-40.

［9］Yan AT，Yan RT，Tan M，et al.In⁃hospital revascularization and one⁃year outcome of acute coronary syndrome patients stratified by the GRACE risk score［J］.Am J Cardiol，2005，96（7）：913-916.

［10］郭华，钟勇，江时森，等.非ST段抬高性急性冠脉综合征患者GRACE和TIMI危险评分与冠状动脉病变的关系［J］.实用医学杂志，2009，25（11）：1761-1763.

［11］Cakar MA，Sahinkus S，Aydin E，et al.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome［J］.J Cardiol，2013，pii：S0914⁃5087（13）00218-002189.

［12］Barbosa CE，Viana M，Brito M，et al.Accuracy of the GRACE and TIMI scores in predicting the angiographic severity of acute coro⁃nary syndrome［J］.Arq Bras Cardiol，2012，99（3）：818-824.

［13］邢艇，袁如玉.急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系［J］.天津医科大学学报，2010，16（2）：235-237.

［14］Jedrzkiewicz S，Goodman SG，Yan RT，et al.Temporal trends in the use of invasive cardiac procedures for non⁃ST segment eleva⁃tion acute coronary syndromes according to initial risk stratification［J］.Can J Cardiol，2009，25（11）：e370-376.

［15］Gyenes GT，Yan AT，Tan M，et al.Use and timing of coronary angi⁃ography and associated in⁃hospital outcomes in Canadian non⁃ST⁃segment elevation myocardial infarction patients：insights from the Canadian global registry of acute coronary events［J］.Can J Cardi⁃ol，2013，29（11）：1429-1435.