帕瑞昔布钠对体外循环心脏瓣膜置换术后患者肺氧合功能的影响

李 均 (武当山旅游经济特区医院麻醉科，湖北 武当山 442714)

肺损伤是体外循环(CPB)术后主要并发症之一，其机制非常复杂，主要是全身炎性反应和缺血再灌注损伤，目前关于肺保护的方法有药物干预、肺动脉灌注、液体通气、白细胞过滤等。文献报道，有肺保护作用的药物干预主要有糖皮质激素、乌司他丁、抑肽酶等［3］。帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶同工酶-2(COX-2)抑制剂伐地昔布的前体，本研究拟观察帕瑞昔布钠对心脏瓣膜置换术患者体外循环术后肺氧合功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:择期行心脏瓣膜置换术的患者63例，男女不限，年龄28～54岁，平均(42.13±8.75)岁，心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级。无慢性呼吸道疾患，肝、肾功能及凝血功能基本正常。采用随机数字表法，将其分为三组(n=21):对照组(I组)、帕瑞昔布钠20 mg组(Ⅱ组)、和帕瑞昔布钠40 mg(Ⅲ组)。

麻醉诱导:患者入室后立即吸氧监护。缓慢静脉注射咪达唑仑(midazolam)1～3 mg/kg，维库溴铵(vecuronium bromide)0.15 mg/kg，芬太尼(fentanyl)10 ～20 μg/kg。待麻醉达到适当深度后行气管插管，纯氧机械通气(IPPV VT 10～15 ml/kg，I:E 1:2.0，f 12 ～15 次/min)，维持 PETCO2于30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，麻醉后分别进行中心静脉置管和动脉穿刺等操作。

麻醉维持和体外循环:用微量泵持续静脉输注丙泊酚［50～100 μg/(kg·min)］、芬太尼［0.2 μg/(kg·min)］、注维库溴铵［0.12 mg/(kg·h)］。在劈胸骨前和转流前分别追加芬太尼10 μg/kg。肝素化(400 IU/kg)后常规建立 CPB，中度低温，心肌保护液由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾含血停搏液加局部冰生理盐水降温，部分病例自冠状静脉窦作逆行灌注。阻断主动脉后，灌注高钾4∶1温血停搏液心肌保护，首次剂量为20～30 ml/kg，间隔30 min复灌高钾冷血停搏液一次，剂量为首次剂量的1/2，在开放主动脉前10 min，再次灌注含钾温血停搏液一次，剂量为首次剂量的1/3。CPB采用STOCKERT SIII型人工体外循环机、进口膜肺，三组预充液成分和血液稀释度相同，灌注流量为2.4～3.2 L/(min·m2)，转流期间维持MAP于50～80 mm Hg，红细胞压积不低于20%，复温期间加用超滤。麻醉手术期间持续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧饱和度及鼻咽和直肠温度。术中根据患者情况泵入硝普钠0.05～2 μg/(kg·min)，多巴胺 2 ～10 μg/(kg·min)。

分别于手术结束前20 min，分别静脉注射帕瑞昔布钠20 mg(Ⅱ组)、40 mg(Ⅲ组)或等容量生理盐水(I组)，手术结束后入ICU行常规监护。

观察指标:于术前、术后12、24、48 h时采集动脉血样，行血气分析观察患者氧合情况，并计算动脉血氧含量(CaO2)、肺泡-动脉血氧分压差(PA-aO2)。若患者重要脏器功能基本正常，意识清楚、肌力恢复，可做脱机试验予以脱机拔管。

于术前、术后尚未拔除气管导管前3、2、1 h时记录呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)、平均气道压(MAP)、吸入氧浓度(FiO2)，并取动脉血样行血气分析，计算肺泡氧合指数OI=(FiO2*气道平均压*100)/PaO2。

记录术后呼吸机辅助时间、拔除气管插管24 h内自主呼吸频率的变化及患者呼吸困难、肺部干湿性啰音的情况。

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

无排除病例，三组患者年龄、性别比、体重、ASA分级、CPB时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

手术前三组患者的PA-aO2水平差异无统计学意义(P＞0.05)。术后12 h、24 h、48 h时Ⅰ组和Ⅱ组患者的PA-aO2水平差异无统计学意义(P＞0.05);静脉注射帕瑞昔布钠40 mg的患者(Ⅲ组)的PA-aO2水平低于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。三组患者的PA-aO2的比较见表2。

表1 三组患者一般资料比较(例，±s)

表1 三组患者一般资料比较(例，±s)

组别 年龄(岁)性别(男/女)体重(kg)ASA(Ⅱ/Ⅲ)CPB(min)Ⅰ组40±9 9/12 51±11 13/8 58±10Ⅱ组 42±7 10/11 48±12 11/10 55±12Ⅲ组43±10 11/10 50±12 12/9 56±13

表2 三组患者不同时点PA-aO2(mm Hg)的比较(±s)

表2 三组患者不同时点PA-aO2(mm Hg)的比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，①P＜0.05;与Ⅱ组比较，②P＜0.05

组别 术前 术后拔管前1h 拔管前2h 拔管前3 hⅠ组23±8 154±66 128±63 94±37Ⅱ组 21±7 143±62 123±53 108±39Ⅲ组 24±7 104±51①② 67±32①② 83±31①②

手术前三组患者的OI水平差异无统计学意义(P＞0.05)。术后拔管前1 h、2 h、3 h时组和Ⅱ组患者的OI水平差异无统计学意义(P＞0.05);静脉注射帕瑞昔布钠40 mg的患者(Ⅲ组)的OI水平低于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者不同时点OI的比较(±s)

表3 三组患者不同时点OI的比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，①P＜0.05;与Ⅱ组比较，②P＜0.05

组别 术前 术后拔管前1h 拔管前2h 拔管前3 hⅠ组1.38±0.15 1.63±0.21 2.42±0.14 1.89±0.11Ⅱ组 1.36±0.11 1.49±0.15 2.21±0.08 1.69±0.13Ⅲ组 1.41±0.15 1.35±0.12①②1.91±0.09①②1.45±0.09①②

手术前三组患者的CaO2水平差异无统计学意义(P＞0.05)。术后12 h、24 h、48 h时Ⅰ组和Ⅱ组患者的CaO2水平差异无统计学意义(P＞0.05);静脉注射帕瑞昔布钠40 mg的患者(Ⅲ组)的 CaO2水平在12 h、24 h、48 h时高于Ⅰ组，在12 h、24 h时高于Ⅱ组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 三组患者CaO2(ml/dl)比较(±s)

表4 三组患者CaO2(ml/dl)比较(±s)

注:Ⅲ组与Ⅰ组比较，①P＜0.05;Ⅲ组与Ⅱ组比较，②P＜0.05

组别 术前 术后12 h 24 h 48 hⅠ组16.2±2.2 13.7±1.7 13.2±1.3 13.1±1.5Ⅱ组 15.5±2.3 14.7±1.9 14.6±1.6 14.3±1.8Ⅲ组 16.1±2.2 16.8±1.7①②16.5±1.4①② 15.2±1.4①

拔管后Ⅰ组和Ⅱ组患者自主呼吸频率差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅲ组患者在拔管后6 h、12 h时呼吸频率低于Ⅰ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 三组患者拔管后自主呼吸频率比较(次/min)(±s)

表5 三组患者拔管后自主呼吸频率比较(次/min)(±s)

注:Ⅲ组与Ⅰ组比较，①P＜0.05

组别 拔管后6 h 拔管后12 h 拔管后24 hⅠ组27±4 23±4 23±2Ⅱ组 25±3 22±4 23±4Ⅲ组 21±3① 21±3①21±4

拔除气管导管后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者中分别有3例、2例、2例出现一过性呼吸困难，经处理后缓解，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。Ⅰ、Ⅱ组患者中分别有8例、5例肺部闻及干湿啰音，Ⅲ组只有2例患者闻及啰音，少于I组和II组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

I、Ⅱ、Ⅲ组患者术后呼吸机辅助通气时间分别为(5.5±0.4)h、(3.8±0.3)h、(3.3±0.4)h，静脉滴注帕瑞昔布钠的Ⅱ组、Ⅲ组患者呼吸机辅助时间短于Ⅰ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，心脏瓣膜患者体外循环手术后PA-aO2及OI水平升高、CaO2水平下降，表明体外循环导致了肺损伤［4］，选择术后12、24、48 时点观察 PA-aO2及 CaO2水平，旨在尽量避免手术操作所致肺间质水肿对结果的影响。对OI的评估亦选择在拔管之前数小时，此时心脏术后患者心肺功能相对比较稳定。

本研究结果显示，手术前三组患者的PA-aO2、OI水平和CaO2水平相当，术后12 h、24 h、48 h三个时点对照组和20 mg组患者的PA-aO2、OI水平和CaO2水平亦无明显差别，但40 mg组患者在三个观察时点的 PA-aO2水平低于对照组和20 mg组(P＜0.05);40 mg组患者的 CaO2水平在12 h、24 h、48 h时高于对照组患者，并且在12 h、24 h时高于20 mg组患者。拔除气管导管前比较三组患者的肺泡氧合指数OI，拔管前1 h、2 h、3 h时对照组和20 mg组患者的 OI水平相当，40 mg组的患者的OI水平均低于其余两组患者的同时点水平。

以上结果表明，静脉应用帕瑞昔布钠可减轻CPB对肺脏的损伤，且不同剂量的帕瑞昔布钠对肺损伤的保护作用存在差别，40 mg剂量组患者比20 mg组患者术后肺通气血流比例更为匹配、肺泡氧合功能较好、肺微循环障碍相对更少，肺氧合功能更好。

帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶同工酶-2(COX-2)抑制剂伐地昔布的前体，通过抑制前列腺素(PG)合成、控制炎性介质的释放，发挥其镇痛、抗炎作用，一方面，帕瑞昔布钠可以一定程度的抑制CPB过程中的全身炎性反应，减少肺间质的炎性渗出，从而改善肺的氧合功能，另一反面，帕瑞昔布钠的镇痛作用有利于患者术后自主咯痰、增加呼吸力度，提高呼吸效率。因此，CPB患者的肺保护作用可能与其拮抗炎性反应和镇痛作用有关。心脏手术创伤较大，手术后止痛十分重要，本组研究中使用帕瑞昔布钠的两组患者，无论是20 mg还是40 mg组，其呼吸机辅助时间均短于对照组患者。尤其是40 mg剂量组患者术后镇痛充分，排痰顺畅，拔管后早期呼吸频率相对理想，啰音也较少。

总之，心脏瓣膜病体外循环手术可导致肺损伤，静脉注射40mg帕瑞昔布钠可以改善术后肺氧合功能。