血液灌流治疗急性百草枯中毒的临床研究

刘亚伟，徐邦夫，胡建功，王春光，张 毅，符丽丽 (安徽省界首市人民医院急诊科，安徽 界首 236500)

百草枯(Paraquat，PQ)又名克无踪，是目前农业生产使用最广泛的快速灭生除草剂，近年来中毒患者逐年增多，由于尚无特效解毒药，百草枯中毒无特效解毒药物［1-2］，死亡率居高不下。据国内报道百草枯中毒病死率达高85%～95%，幸存者也常遗留严重的肺纤维化，预后不佳已成为严重的社会公共卫生问题［3］。如何提高百草枯中毒抢救成功率是临床一直研究的课题，内科综合治疗方法未能降低死亡率，血液净化技术治疗百草枯中毒引起了人们的关注，血液灌流(Hemoperfusion，HP)技术已成功救治大量百草枯中毒患者。笔者从2011年3月～2013年6月共治疗急性百草枯中毒45例，其中25例进行了血液灌流治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:界首市人民医院急诊科2011年3月～2013年6月共收治急性百草枯中毒45例，患者口服毒物浓度为20%百草枯溶液，均为自杀服毒，患者服毒后24 h内均出现恶心、呕吐，口腔及咽部黏膜溃烂，食道黏膜溃烂，进食困难。其中25例接受血液灌流治疗(治疗组)，20例为非血液灌流的常规治疗(对照组)。治疗组男10例，女15例，年龄21～62岁。服毒至就诊时间1～2.5 h，服毒量20～50 ml 11例，＞50 ml 14例，24～72 h出现器官功能损害18例，其中多器官功能损害13例。对照组20例，男7例，女13例，年龄18～65岁。服毒至就诊时间0.8～2.2 h，服毒量20～50 ml 8例，＞50 ml 12例，24～72 h均出现器官功能损害，其中多器官功能损害17例。治疗组入院时尿液中百草枯浓度(19.3±10.3)g/ml，对照组入院时尿液中百草浓度(20.5±8.3)g/ml，两组性别、年龄、就诊时间及入院检测尿液中百草浓度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断方法:确诊百草枯中毒包括:①可靠的百草枯服毒病史，均查验服毒物证为20%百草枯溶液，抽出胃内毒物为草绿色;②服毒后出现恶心、呕吐，口腔及咽部黏膜疼痛、溃烂;③逐渐出现脏器功能损害;④尿液检测出百草枯。

1.3 治疗方法:45例患者均接受常规综合治疗:①洗胃、加活性炭或白陶土吸附，留置胃管，引流毒物并48 h内反复洗胃;②导泻，20%甘露醇250 ml加入活性炭30～50 g或白陶土，每6小时反复导泻;③利尿及液体疗法，增大补液量，以增加尿量排毒;④纠正水电解质酸碱平衡;⑤预防口腔及食道黏膜感染;⑥抗氧自由基及肺纤维化:血必净、维生素C、还原性谷胱甘肽、激素冲击疗法。治疗组均于服毒后4 h内进行首次血液灌流治疗，以后每天进行1～2次，72 h内行3～6次的血液灌流治疗。血液灌流治疗:采用重庆山外山科技有限公司生产的SWS-3000A血液净化系统，应用珠海健帆一次性血液灌流器HA230，采用肘前静脉-股静脉建立血管通路，以肝素作抗凝剂，血流速度为200 ml/min。血液灌流2～3 h，1～2 次/d，连续3 d。

1.4 尿液百草枯检测方法:入院后立即检测百草枯尿液质量浓度，以后分别于入院12 h、24 h、48 h及72 h检测一次，百草枯尿检试剂盒由中国农药工业协会百草枯社会责任工作组提供。

1.5 观察指标:两组患者12 h、24 h、48 h及72 h尿液百草枯质量浓度检测，判断HP对百草枯清除效果;两组肺纤维化、死亡病例存活时间及病死率。

1.6 统计学方法:采用SPSS软件进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP对患者不同时间尿液百草枯浓度的影响:随着治疗时间的延长，两组患者尿液中百草枯浓度均呈进行性下降趋势，灌流组下降趋势更为明显，灌流组在入院后12 h、24 h、48 h、72 h尿液百草枯浓度与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间尿液百草枯浓度检测比较(±s，g/ml)

表1 两组患者不同时间尿液百草枯浓度检测比较(±s，g/ml)

注:与对照组比较，①P＜0.05

?

2.2 HP对生存时间、肺纤维化及死亡率的影响:HP组死亡病例平均生存时间显著高于对照组(P＜0 01)，肺纤维化及总体死亡率与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗组与对照组疗效比较(±s)

表2 治疗组与对照组疗效比较(±s)

组别 例数 死亡病例 存活时间(d)肺纤维化［例(%)］病死例数(例)治疗组 25 13 15.4±3.2 11(44.0)1对照组 20 15 5.8±1.5 14(70.0)P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 百草枯中毒的临床特点:百草枯毒性强，口服致死剂量小，口服胃肠吸收率5% ～15%，2 h达血浆峰浓度，并迅速分布到全身各器官组织。全身中毒后可引起多器官功能损害，可引起肺充血、出血、水肿、透明膜形成和变性、增生、纤维化等改变，肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，故肺含量较高，损害重，早期易发生呼吸衰竭，后期形成肺纤维，此外尚可累及肝、肾、心脏等器官。百草枯的毒性作用和发病机制尚未完全阐明，大多认为它是一种电子受体，可被肺泡细胞主动转运并摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是其毒性作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基及过氧化物等可引起肺、肝及其他许多器官的损害，生成大量的活性氧自由基造成组织细胞的氧化性损害，有报道［4］服毒量超过5 ml的患者均有肺损伤和不同程度的肺纤维化。尽早清除并阻止毒物吸收，彻底清除已吸收毒物及氧自由基，防治肺纤维化，对控制病情发展有着非常重要的作用。百草枯在体内以阳离子形式存在，以原型经肾脏排出，所以以患者尿液作为检测试剂非常合适，能较为准确的反应患者体内百草枯的变化情况［5］。因此，对中毒至就诊时间较短的患者，笔者早期给予彻底洗胃、胃管内注入活性炭或白淘土洗胃导泻等治疗以减少毒物的吸收。应用大剂量维生素C、血必净及还原型谷胱甘肽抗自由基药物，可以减轻组织细胞的损害。由于百草枯对组织器官的损害为氧化性损害，因此，除非PaO2＜40 mm Hg，否则不给予吸氧。对于严重呼吸衰竭患者，笔者早期给予呼吸机辅助呼吸，大剂量激素治疗，以减轻肺损伤和纤维化的形成，但很大部分患者后期并发严重的肺纤维化而死于呼吸衰竭。

3.2 HP对百草枯的清除作用:HP是将患者血液从体内引流到体外循环系统内，通过灌流器中固态吸附剂吸附清除毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。早在1964年Yatzidis用未经包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流证实了有效性。血液灌流技术治疗急性中毒仍是目前研究的热点，血液透析主要清除水溶性的小分子毒物，血液灌流主要清除脂溶性中大分子毒物或与蛋白质结合的毒物，而常见的大多数毒物、药物属于中大分子或与蛋白质结合的脂溶性毒素，HP对这些毒物、药物的清除率比血液透析高，百草枯是中大分子的毒物，HP有较强的吸附作用，因而成为急性中毒应用的首选。笔者检索文献报道的58例百草枯中毒者在内科综合治疗的基础上应用血液灌流技术，死亡率60%，而未进行HP组死亡率84%，有显著差异，血液灌流在一定程度上降低了死亡率。

3.3 HP对白草枯中毒的效果:本组HP采用的吸附剂是合成树脂，患者人院后于4h内行HP，灌流组与常规治疗组在各治疗时间段尿液百草枯浓度检测有显著差异，灌流组由入院时尿液百草枯平均浓度(19.3±10.3)g/ml，72 h时降为(7.5±4.1)g/ml，而非灌流组由入院时尿液百草枯平均浓度(20.5 ±8.3)g/ml，72 h 时降为(14.3 ±7.5)g/ml，灌流组尿液百草枯平均浓度的显著差异说明HP对清除血液中的百草枯是肯定的。在早期的研究中，笔者确定的灌流时间3h。但是笔者发现，随着灌流时间的延长，灌流吸附效果增加不明显，在以后的治疗中，笔者将灌流时间缩短为2 h，原因为随着时间的延长，百草枯迅速分布至全身各组织器官，血浆百草枯浓度下降，灌流器吸附效果下降，间隔一定时间后，全身各组织器官百草枯重分布于血浆，再行再次灌流以充分发挥灌流器的作用，因此采用短时反复多次的灌流方案以达到最佳灌流效果［6］，本组HP显著降低肺纤维化的发生率及死亡率，中毒后4 h内灌流效果较好，对生命体征不稳定的重症患者，如伴有低血压者，应在积极应用升压药同时尽早灌流。本组经HP救治的百草枯中毒死亡率 44.0%，与李宜岑［7］报道的46.43%近似。

本文研究结果表明，灌流组尿中百草枯浓度下降趋势明显低于非灌流组，能够降低死亡率，早期血液灌流治疗能更快清除尚未侵入器官的百草枯毒物，为救治成功创造有利条件。笔者的应用体会是，血液灌流应作为百草枯中毒的常规治疗措施。

［1］ 卢筱洪，谭 玮，吕锡峰.160例急性中毒患者流行病学调查［J］. 数理医药学杂志，2010，23(6):677.

［2］ 张拥军.百草枯中毒抗氧化应激治疗进展［J］.中国急救医学，2012，32(11):1054.

［3］ 赵燕燕，刘会芳，许鸣华，等.百草枯中毒的急救与影响预后的因素分析［J］.中国急救医学，2007，27(8):733.

［4］ 相 洁，李慧儒.白草枯中毒引起呼吸衰竭的临床观察［J］. 吉林医学，2011，32(17):3465.

［5］ 靳春清，左瑞菊.血、尿百草枯浓度对其急性中毒患者预后的影响［J］.临床肾脏病杂志，2008，8(8):361.

［6］ 林 涛，汪红霞.重复血液灌流对急性百草枯中毒的疗效观察［J］. 中国医学创新，2013，25(10):27.

［7］ 李宜岑.血液灌流在百草枯中毒急救中的应用及护理［J］. 吉林医学，2013，34(16):3248.