个案管理模式对慢性肾功能衰竭患者健康状况的影响

黄 然 (广东省南雄市人民医院心肾内科，广东 南雄 512400)

慢性肾功能衰竭(CRF)是一个全球性公共健康问题，严重影响患者的健康和生活质量。目前，CRF的治疗不仅是减轻症状，更要注重改善患者的肾功能，延长寿命和提高生活质量。个案管理是护患合作、共同参与，保证患者在整个医疗过程中得到必需的医疗服务，是一种具有推广意义的个体化慢性病管理模式［1］。由于目前慢性肾功能衰竭患者缺乏合理的慢性病管理模式，导致患者的病情反复发作，单纯的出院指导和复诊咨询难以满足患者的健康需求。鉴于此，我科以CRF患者为研究对象，从全科医学的角度探讨一种深入及动态的管理模式，为患者提供个性化、专业化、连续性、整体性的护理服务，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2013年1月～2013年12月在我院肾内科住院的患者110例，纳入标准:符合慢性肾功能衰竭的诊断标准［2］，均未行终末替代治疗;神志清楚，有一定的理解和沟通能力;愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准:有严重的认知障碍或精神异常者。符合上述标准者男67例，女43例，年龄22～78岁，平均(51.05±9.8)岁，病程4～12年。将患者按随机数字法分为对照组和个案管理组各55例，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法:对照组患者住院期间行常规护理，出院后接受随访并按期返院复诊。个案管理组具体措施如下:

1.2.1.1 成立管理团队:由肾内科专科护士(以下称个案管理师)2名，专科医生2名，营养师及心理专家、患者家庭成员(或护理员)各1名。所有成员均经过相应的个案管理理念、模式、应用及相应的专科知识培训。该团队以个案管理师为主导，共同参与制定患者住院期间及出院后的治疗、检查、护理及康复计划，以达到期望的最佳目标。

1.2.1.2 干预内容:①入院管理:在入院当天即建立健康档案，包括患者的一般情况如年龄、住址、电话等，主要社会关系及照顾者，患者的既往病史、现病史、用药史，患者现在的主要护理问题。除此之外，评估患者目前对疾病认识的程度、健康促进生活方式、心理状态、遵医依从性及自我学习能力等项目，根据评估内容由个案管理师、专科医生、营养师、心理专家等相互沟通，为患者制定有针对性的住院规划和护理措施，包括特殊检查检验、专家会诊预约、具体康复计划、营养需求、药物不良反应及预防、并发症的控制等;②住院期间管理:个案管理师每天指导并协助责任护士进行各种治疗、专科护理、健康知识宣教及安全管理，分析患者住院过程中新出现的护理问题，不断调整护理干预计划，与患者共同探讨解决问题的方法，给患者讲解饮食治疗的原则，避免CRF危险因素，增加患者相关的健康知识，培养良好的健康行为和生活方式，给予患者心理支持和关心，密切与患者沟通，鼓励患者乐观地面对疾病，消除负面情绪，建立战胜疾病的信心。每天监测肾功能的变化，及时和患者家属及成员沟通，取得患者的社会性支持;③出院前管理:评价患者住院期间护理问题改善成效，进行阶段性总结，优化个案管理方案，并对患者及出院后照顾者提供具体和个性化的康复指导和出院须知，和患者共同商议随访的具体时间和复诊要求;④出院后管理:出院后立即建立患者个人档案，个案管理师根据患者档案内容，建立电话专线，每周电话访问患者每天蛋白质及水分摄入量、规律服药、血压值及有无不适等。每月由管理团队开设健康讲座，对患者的健康生活方式、饮食治疗的坚持、利尿剂的服用注意事项、定期复诊等方面的自我监测进行定期督促并指导，随时调整治疗康复计划。每月门诊复查肾功能、电解质等实验室指标。两组均干预至出院后6个月。

1.2.2 评价指标:①健康促进生活方式评定量表Ⅱ［3］，该量表广泛用于健康促进生活方式的研究，共有52个条目，得分越高，表示健康促进生活方式越好［4］;②急性肾功能衰竭患者特异性健康促进生活方式问卷，根据急性肾功能衰竭患者的特点及相关资料自行编制，该问卷共10个条目，包括肾损害的饮食、药物的不良反应、肾损害监测等，共分为4个等级，28分以下为一般，36分以上为良好;③生化检查，包括尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、白蛋白(Ab)、血红蛋白(Hb)、血钾(K+)等项目;④CRF患者生活质量表［5］，由情感得分、一般感情指数、健康指数、生活满意度4个维度组成，分值越高，生活质量越高。

1.3 统计学方法:采用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组干预后健康促进生活方式得分比较:见表1。

表1 两组干预后健康促进生活方式得分比较(±s，分)

表1 两组干预后健康促进生活方式得分比较(±s，分)

组别 例数 健康责任 营养 压力管理 运动锻炼 人际间支持 自我实现 特异性健康生活 总分对照组 55 18.07±3.54 24.10±2.12 20.22±3.07 15.90±3.64 21.08±3.18 19.99±4.68 31.08±2.98 109.36±20.23观察组 55 24.17±3.07 27.05±3.08 24.22±3.44 20.38±4.01 26.02±4.27 25.20±3.80 35.40±4.20 147.04±21.47 t值 -7.35 -3.17 -3.97 -5.09 -5.14 -5.78 -4.64 -9.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组生化检查比较:见表2。

表2 两组生化检查比较(±s)

表2 两组生化检查比较(±s)

?

2.3 两组干预后生活质量得分比较:见表3。

表3 两组干预后生活质量得分比较(±s，分)

表3 两组干预后生活质量得分比较(±s，分)

组别 例数 情感得分 一般感情指数 健康指数 生活满意度55 32.78±7.35 4.78±1.15 7.69±3.42 5.24±1.2对照组8观察组 55 52.88±8.45 8.21±1.56 11.28±5.26 9.40±1.78 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 个案管理有利于促进患者健康生活方式的改善:本研究结果显示，观察组健康生活方式及特异性健康促进生活方式得分明显高于对照组。患者健康生活方式与疾病预后密切相关，不良的生活方式可导致疾病加重或延缓疾病痊愈。个案管理组根据患者的具体情况为患者提供个性化的健康指导，包括CRF相关的危险因素、与疾病有关的自我管理技能、健康生活方式的认知、具体的饮食指导和运动干预，指导患者养成良好的健康生活方式，提高对疾病的认知，加强饮食调理，戒烟戒酒，加强自我监测和自我保护，不断提高患者的自我效能，改变不良的生活方式。

3.2 个案管理模式有利于延缓CRF患者肾功能损害:肾功能的损害是导致慢性肾功能衰竭主要因素，但很多因素会诱发肾功能损伤，如情绪刺激、感冒、劳累、感染、饮食不良及依从性差等。在常规护理中，护理人员只是机械执行各项医嘱，对患者的需求没有明确的认识。而个案管理组的患者拥有自己专门的护理团队，小组成员直接掌握患者的病情、饮食及诊疗计划，为患者提供专业性、连续性、灵活性、整体性的护理服务，对患者及家属进行系统的、人性化的健康教育指导，提高了知识宣教的效果，提高了患者的自我认知能力，指导患者将所掌握的知识具体应用，有利于延缓CRF患者肾功能损害。由表2可以看出，观察组患者Bun、Scr、Ab、Hb数值明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 个案管理模式可提高CRF患者的生活质量:CRF的治疗是一个长期的过程，由于CRF病程长，易反复发作，对其实施连续的个案管理尤为重要。个案管理是通过动态分析患者的护理问题，为患者制定个性化的护理计划，并随时修正计划，评价实施效果，同时引导健康照顾者和家属参与患者的日常照护，最大限度获取患者的社会支持。通过增加社会活动提高患者对生活的信心。个案管理组在患者出院后开设健康讲座，建立专线电话和上门随访，为患者提供全程、专业化的无缝隙管理，定期评估患者康复计划实施情况，随时解决康复过程中出现的问题，支持、鼓励患者，满足了患者的需求，增强了患者对疾病康复的信心，对患者的生活质量有较大的正性作用，从而提高了CRF患者的生存质量，由表4可以看出，观察组生活质量得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

总之，个案管理模式使CRF患者从入院到出院后都能得到专业化、个性化的综合治疗护理，能促进患者健康生活方式的改变，延缓患者肾功能损害，提高患者的生存质量。相信随着新的生理、心理、社会、文化、医学模式的改变，个案管理在治疗慢性疾病中的重要作用会越来越明显。

［1］ 洪 音，屠丽君，麻丽萍，等.美国个案护理管理模式［J］. 现代医院，2008，8(4):155.

［2］ 尚 云，张 骏.临床疾病最新诊断与治疗［M］.天津:天津科学技术出版社，1994:209.

［3］ Walker AN，Hill-Polerecky DM.Peyehonetric evaluation of the health-promoting lifestyle profileⅡ［M］.Omaha:University of Nebraska Medical Center，1996:1.

［4］ 黄小敏，张 任，苏丽娟，等.慢性前列腺炎患者健康促进生活方式的调查［J］.护理学杂志，2010，25(24):30.

［5］ 张秀荣.健康教育干预对慢性肾功能衰竭患者生活质量的影响［J］. 中国医学创新，2010，7(33):33.