2例肘正中静脉采血后前臂大面积皮下出血的护理及原因分析

韦亚红，蔡雅贤，杨 洵，周凤吉 (吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130021)

静脉穿刺后穿刺部位皮下淤血是临床护理工作中常见的并发症，其影响因素较多，多出现在局部，少见大面积皮下出血。2014年3月我科相继出现2例患者肘正中静脉穿刺采血后前臂大面积皮下出血，采取综合护理干预，恢复良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:病例1，男，53岁，右示指砸伤，甲床远端及指端软组织部分缺损，指骨粗隆部外露1小时，于2014年3月6日入院。入院后行左肘正中静脉采血，穿刺顺利，穿刺完毕以无菌干棉球按压针眼处，迅速拔针无出血及瘀斑，10 min后做其他相关检查。第3 d，患者自觉前臂轻度触痛，发现穿刺处及周围皮肤颜色青紫伴大片瘀斑。查体血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，心肺腹部无异常，左前臂及上臂掌侧大面积不规则瘀斑，红肿青紫，皮温略高，无波动感。

实验室检查:WBC 7.07×109/L，RBC 5.18×1012/L，HGB 160 g/L，HCT 0.503，MCV 97.1f L，PLT 199 ×109/L，凝血酶原时间9.6 S，凝血酶原活动度139.0，凝血酶原比值0.83，活化部分凝血酶原时间37.3S，纤维蛋白原含量2.15 g/L，凝血酶时间19.9 S，肝功肾功及血糖正常。见图1。

病例2，男，54岁，机器绞伤左拇指完全离断2小时于2014年3月10日入院。入院后行右肘正中静脉采血，穿刺顺利，穿刺完毕以无菌干棉球按压针眼处，迅速拔针，患者自行屈肘，护士提醒后放平手臂按压，无出血及瘀斑，10分钟后做其他相关检查。第二日，患者发现穿刺处及周围皮肤颜色青紫伴大片瘀斑。查体血压110/70 mm Hg，心肺腹部无异常，穿刺局部及右前臂掌侧大面积不规则瘀斑，青紫，略肿胀，皮温正常，无波动感。

实验室检查:WBC 6.80×109/L，RBC 4.37×1012/L，HGB 136 g/L，HCT 0.423，MCV 96.8 fL，PLT 255 ×109/L，凝血酶原时间12.1 S，凝血酶原活动度93.0，凝血酶原比值1.04，活化部分凝血酶原时间30.3 S，纤维蛋白原含量2.64 g/L，凝血酶时间21.4 S，肝功肾功及血糖正常。见图2。

图1 右示指砸伤左肘正中静脉采血

1.2 本组病例特点:年龄偏大，急诊入院，采血后即去做相关检查。经采取综合护理干预，一周后皮下淤血吸收，皮肤恢复正常。

2 护理

图2 左手机器绞伤右肘正中静脉采血

2.1 早期冷敷以减轻局部充血和出血:将冰袋用毛巾包好敷于皮下出血部位，2次/d，20 min/次，但要防止冻伤。冷可使毛细血管收缩，可防止皮下出血和肿胀［1］。

2.2 50硫酸镁湿敷:以50%硫酸镁浸湿纱布(以不滴液为宜)敷于瘀斑处，用塑料膜覆盖在纱布上，以保持纱布湿润，再用胶布稍作固定，2次/d，30 min/次。50%硫酸镁为临床上常见药物，是一种高渗溶液。其作用机制是通过镁离子的透入，改善局部组织间隙与细胞的渗透压，从而吸收局部组织渗出液，具有消炎、消肿、镇痛和直接松弛血管平滑肌等作用［2］。

2.3 新鲜生土豆片外敷:用3 mm厚的新鲜生土豆薄片局部外敷治疗，3～5次/d，30 min/次，直至红肿、青紫消退。土豆(马铃薯)是一种天然的食用植物，因其含大量淀粉，具有高渗作用，且含有胆甾烷衍生物茄碱及龙葵碱，具有兴奋平滑肌和加速血液流通作用，血管弹性得到改善，具有散淤、消肿、止痛、消炎、促进损伤组织细胞修复的作用［3］。

2.4 MF-多源治疗仪局部照射:MF-多源治疗仪是一种以远红外线为主的电磁波，具有改善血液循环，促进组织修复和再生，减轻疼痛的作用。24小时后局部照射，2次/d，20 min/次。

2.5 心理护理:针对患者出现的焦虑恐惧甚至对护士操作提出的怀疑态度等，耐心做好解释工作。护士共情于患者，尊重、同情、关怀和理解患者，让其产生信任感［4］，使患者精神放松，配合治疗，从而减轻痛苦。

3 讨论

3.1 出现大面积皮下出血可能的相关因素

3.1.1 血管脆性大:由于年龄偏大，血管硬化、弹性下降，血管内膜功能降低等导致血管通透性增强，脆性增强，易发生皮下瘀血。

3.1.2 拔针压迫止血方法不当:①由于护士个人操作习惯，进针角度和患者皮下组织厚度的不同，不是所有的穿刺在进入皮肤的同时也进入血管，有的穿刺在进入皮肤后，在血管上方移行一定的距离进入血管，这种穿刺技术加大了皮肤针眼和血管针眼不在同一点的几率，如在局部按压穿刺点，这使得部分血管针眼未被压住，血液沿血管针眼流入皮下，形成淤血或瘀斑［5］。②肘正中静脉抽血后屈肘，不但会直接压迫肘正中静脉的血管壁，导致血液更容易从抽血的针眼渗出，局部出现瘀血;且皮肤和静脉两个穿刺点的位置都可能发生改变，按压点往往随着皮肤移动而远离静脉穿刺点，静脉穿刺点因未能有效按压，故可发生皮下渗血［6］。③针头在有压力的情况下，退出血管，针刃对血管造成的机械性切割损伤会造成血液流出现象。

3.1.3 按压时间和按压力度不够:按压时间与针眼出血、皮下淤血的发生率有直接关系。患者按压时见表皮血管针眼不出血即不再按压，而此时血管针眼处的血凝尚未形成，停止局部压迫后，在静脉压与骨骼肌舒缩挤压下，使血液从针眼外溢，造成皮下瘀血［7］。按压时用力过轻起不到止血效果;按压时换手，由于不同的人按压的力度不均匀，且由于间断按压，会造成淤血。

3.1.4 活动因素:静脉穿刺后过早做手臂活动，而此时静脉闭合尚未牢固，由于血管压力突变再次冲开刚刚闭合的针眼而引起皮下出血［8］。此2例患者即因着急做手术而在采血后短时间内去做相关检查。

3.1.5 护士操作方法不当:穿刺时进针角度过快，刺入过深，使针头穿破血管;进针速度过慢，造成患者疼痛导致肢体移动，针尖进入血管后又滑出(或一半在血管外)造成血液渗入皮下而发生瘀血。

3.2 预防措施

3.2.1 提高静脉穿刺技能:为避免反复穿刺造成血管损伤而致皮下瘀血，首先应提高静脉穿刺成功率。护士需保持良好的情绪状态，加强责任心，避免紧张心理。仔细选择血管，加强穿刺部位局部护理，较有把握后再进行穿刺，注意掌握进针的方法、角度、力度，持针要稳，不能左右摇摆，防止针头刺破血管［9］。对各种不同患者的血管应采取相应的静脉穿刺措施，加强静脉穿刺技能训练，护士静脉穿刺技能训练应量化管理，从而提高静脉穿刺的能力［10］。

3.2.2 做好心理护理及健康宣教:静脉穿刺前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其全身放松，处于最佳心理状态，配合静脉穿刺。耐心细致的讲解拔针后按压的时间、范围和方法，教会患者自护以及要嘱咐患者，拔针后不能立即热敷，1小时内穿刺手臂不宜用力，防止针眼冲开引起皮下出血。

3.2.3 拔针按压方法的选择:①拔针时忌用力按压穿刺点，以减少针头斜面对血管壁的机械性损伤。②如按压面积小，不能准确压迫出血点，可采用纵向大面积按压法，使皮肤针眼与血管针眼同时受压。③按压力度应均匀适中，切忌边压边揉，揉搓可使已闭合的针眼重新冲开，发生瘀血。④在按压过程中不宜换手，因换手导致间断按压，易造成按压点错位，发生皮下出血。如护理人员不能持续完成按压，可采取协作法按压，护理人员左手在协作者的手上方做好准备，右手快速拔针后，左手立即将协作者的手按压在皮肤穿刺点和静脉穿刺点上，不可用力过大，嘱其用同样的力度至少按压5 min［11］。

3.2.4 按压时间足够:静脉穿刺拔针后按压多长时间尚无明确规定，受多种因素的影响，有效延长按压时间，有利于局部血细胞凝集块形成，从而减少了皮下淤血的发生。老年人血管动脉硬化，弹性减退，加之皮下组织疏松，拔针后不能快速收缩使伤口闭合，应延长按压时间，凝血机制异常、用抗凝药物者根据病情延长按压时间。

4 小结

静脉穿刺是临床上最常见的一项基础护理操作，在临床工作中起到了重要的作用。穿刺部位皮下出血给患者增加了痛苦，也给护理工作带来了不便，影响了患者对护士工作的满意度及信任度。因此，要求我们护理人员不断加强责任心，从细微处着手，提高静脉穿刺技能，避免机械性的损伤，注意拔针按压的方法、力度和持续时间等相关因素，全面评估患者，加强健康宣教，从而减少静脉穿刺后皮下出血的发生。

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