腹部闭合性损伤的救治体会

朱煜明 ［广西医科大学第四附属医院(广西柳州市工人医院)，广西 柳州 545007］

腹部闭合性损伤是普外科常见急症，发病突然，危险性大，诊断比较困难，常常有其他的合并伤，救治也非常困难。本文总结了2000年～2012年我院收治的115例闭合性腹部损伤病例，就其致伤原因、临床表现、诊治情况进行综合分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例共115例，男94例，女21例。年龄6～75岁，其中18～50岁者70例，占60%。致伤因素:交通事故46例，约占40%;打架斗殴35例，约占30%;摔倒跌伤23例，约占20%;其他(坠落或撞击)11例，约占10%。

1.2 脏器损伤情况:本组均为闭合性损伤，分别经手术、B型超声、CT、腹腔穿刺等检查证实。其中单一脏器伤77例，2个及2个以上脏器伤38例。受伤脏器依次为:脾脏56例，小肠39例，肝脏24例，肾脏6例，结肠5例，十二指肠2例，胰腺5例，腹膜后血肿4例，膀胱1例。合并腹部以外其他部位损伤25例。

1.3 治疗经过:本组患者手术治疗102例，非手术治疗13例。手术患者中脾切除39例，脾修补4例。小肠破裂修补27例，损伤段肠切除吻合12例。肝破裂修补19例，肝叶切除3例，2例未作特殊处理。结肠破裂修补3例，2例部分切除吻合。肾脏损伤1例行切除术，3例修补，2例未作特殊处理。十二指肠修补2例，膀胱修补1例。胰腺缝合修补加畅通引流5例。其余腹部以外损伤者均做相应处理。

2 结果

死亡2例中1例脾破裂合并血气胸，因失血性休克出现严重并发症，抢救无效死亡。1例肝脾破裂并后腹膜损伤形成广泛渗血，失血性休克抢救无效死亡。其余113例治愈出院。

3 诊断和急救措施

腹部闭合性外伤有实质性脏器破裂出血者，病情比较危急，往往有失血性休克。患者就诊时就应该积极地抗休克治疗。首先开通畅通的静脉通路，采取两条静脉通路快速输入平衡液和胶体液(羟乙基淀粉)的方法，以维持有效循环血容量。其次，应保持呼吸道通畅，必要时可行气管插管，这有利于复苏抢救的顺利进行。留置尿管，一方面可以监测休克的程度和治疗情况，另一方面可以了解有无泌尿系的损伤。从而为进一步的检查治疗赢得时间。对于只有空腔脏器破裂者，病情往往较为隐匿。由于破裂口较小或者是迟发型破裂，常常会使该类患者不受重视，以至延误病情。因此，对于闭合性腹部外伤的患者，应详细了解受伤病史，并进行仔细的体格检查。根据患者的病情选择最具有针对性的辅助检查，应做到诊断简便易行，快速合理准确。有资料显示，腹部创伤的病死率与伤后至确定手术时间有密切的关系。越早获得正确的治疗，病死率越低。因此，要降低死亡率，首先要尽力缩短受伤后至获得正确诊断和治疗的时间，并且还要防止漏诊。目前，在创伤失血性休克的救治中，提出限制性液体复苏的概念［1］。有资料表明，过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。因此，在到达手术室彻底止血前，主张给予适量的平衡盐溶液，初步恢复组织器官的血流灌注，维持机体基本需要，并不至于过多地扰乱机体的内环境，而在手术彻底止血后再进行彻底的复苏。要特别注意的是，伴有休克患者在体液复苏过程中，既不能等待血压纠正至正常后方才手术，又不能等待备血完成后方才手术，必须立即果断手术止血方有挽救生命的希望。

手术原则［2-3］:剖腹探查时要遵循先止血后探查的原则。先控制出血明显或严重的部位，然后再对腹腔脏器进行系统有序的探查。探明伤情后再做相应的修补切除和清理工作。

注意事项:①尽量选择对呼吸、循环影响较小的麻醉，如气管插管全身麻醉，有利于心肺复苏;②常规选用上腹正中探查切口。该切口进腹迅速，创伤和出血少，可根据需要适当延长;③迅速止血是第一要务。可采取压迫相应动脉或填塞止血;④放置有效引流。根据脏器受伤程度及腹腔污染程度，选择引流放置的部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性渗出液的清除，是控制腹膜炎、防止腹腔脓肿形成的重要手段;⑤损伤控制性手术(DCS)原则:是以暂时或最简单的方法，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤所致的出血和污染。

4 讨论

4.1 限制性输液与非限制性输液的比较:本组115例患者中102例手术治疗，其中有79例伴有失血性休克。较早期的32例未采用限制性输液的方法，后期的47例应用了限制性输液的方法。两组患者比较见表1。

表1 两组患者情况比较(例)

两组患者数据经过统计学处理(两样本均数差别t检验，计算出t=3.1657)，两样本均数差异有统计学意义(P＜0.05)。虽然影响病死率和并发症发生率的因素还有很多，但是通过本组数据仍然可以得出:限制性输液的治疗效果明显优于非限制性输液。限制性输液的方法［4-5］:开通两组静脉通道，一组快速输入平衡液750～1000 ml，另一组输入7.5%NaCl约200 ml，随后输入羟乙基淀粉约500 ml，输入液体的晶胶体比例2～3∶1，使收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右，HCT(红细胞比容)＞30%。轻中度休克者总输液量在1500～2000 ml，重度休克者输液量在2500 ml以上，同时准备输血。一旦休克好转，血压回升后即减慢输液速度。

4.2 在腹部闭合性损伤的诊断过程中，腹腔穿刺是十分重要而简单快捷的手段。本组所有病例均做了该项检查，其中阳性病例为102例，阳性率88.6%。腹腔穿刺需注意以下几点:选用稍粗点的穿刺针以防针孔堵塞，或用多侧孔的硬塑管插入腹腔抽吸;进针必须缓慢以防刺伤肠管;体位可以向穿刺点稍做倾斜;阴性结果也不能排除腹腔脏器的损伤。

4.3 在严重创伤的救治中，抗感染是十分重要的课题。除规范有效的手术操作以外，应积极利用现代检查手段及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的检查，选用敏感针对性强的抗生素。在没有细菌学药敏试验指导的早期，可以根据经验选用覆盖病原菌的广谱抗生素，同时监测体温和血象。有报道指出，根据经验选抗生素和根据药敏选抗生素，两者在病死率、并发症发生率等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但切忌长期盲目滥用广谱抗生素，以防多重感染的发生。

4.4 营养支持是严重创伤中后期治疗的重点［6］，严重创伤和感染时机体的肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素分泌增加，机体处于一种胰岛素抵抗状态，对葡萄糖的利用显著变差。而创伤后机体处于高分解代谢和负氮平衡，对营养物质的需求增加。因此常常会发生营养不良，康复缓慢。目前已认识到，严重创伤后单纯的营养支持并不能满足患者的机体代谢需要，并由此引入了“代谢支持”的概念。其原理是在合理的供给热量和营养底物的基础上，应用分解代谢抑制剂(酚妥拉明、阿司匹林等)和合成代谢促进剂(生长激素等)，以使机体逐步恢复正氮平衡。肠内营养有许多优越性，主要是防止肠黏膜萎缩，防止细菌易位增加肠源性感染，并可避免完全胃肠外营养所致的肝脏负荷增加等。因此，只要条件许可，应尽早恢复肠内营养供给。

［1］ Owens TM，Watson WC，Prough DS，et al.Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirements［J］.J Trauma，1995，39(2):200.

［2］ 姜洪池，侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查［J］. 中国实用外科杂志，2003，23(7):391.

［3］ 吴浩瀚，冯光星，童松贵，等.闭合性腹部损伤的诊断与治疗［J］. 安徽医学，2009，30(3):331.

［4］ 尹成双，徐 晶，金立民.限制性补液在急诊创伤性休克治疗中的应用［J］. 吉林医学，2010，31(8):1058.

［5］ 吴恒义，池丽庄，白 涛，等.严重多发伤的“123疗法”［J］. 华南国防医学杂志，2000，14(2):9.

［6］ 李 宁，黎介寿.外科危重患者的营养支持［J］.中国实用外科杂志，1993，13(7):391.