双侧额叶挫裂伤并发脑中心疝的临床特点及处理策略

潘 贤，莫锦卫 (广西南宁市中医医院神经外科，广西 南宁 530001)

脑中心疝又称中央犁脑疝，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫包括丘脑、基底核、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等脑中线结构，使之向下轴性移位、疝出，由此产生一组临床综合征，症状并呈有顺序性变化［1］。与颞叶钩回疝、枕骨大孔疝等脑疝的临床表现稍有不同，早期易被忽视，错过治疗时机，而导致严重后果。为此有必要分析双侧额叶挫裂并发脑中心疝的临床及影像学特点，制定有效的处理措施，为今后临床治疗提供参考，减少并预防严重临床事故的发生。现对我院2009年5月～2013年4月收治的两侧额叶挫裂并伤致脑中心疝28例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组研究的28例患者，男19例，女9例;平均年龄(38.5±12.8)岁;17例患者车祸外伤，9例患者高处坠落伤，2例患者平地跌伤;22例患者为枕部对冲伤，6例患者为前额部冲击伤。

1.2 临床表现:入院早期有不同程度的头痛、呕吐、躁动和精神等症状，意识障碍程度较轻。入院后经过脱水止血等治疗，症状未见明显好转，15 d内先后因为癫痫发作、脱水剂减量、气道不畅、呕吐窒息、腰椎穿刺等因素诱发加重，并出现脑中心疝。根据美国plum脑中心疝分期标准［2］对本组患者进行分期，主要临床表现及分期见表1。

表1 脑中心疝的主要临床表现及分期

1.3 CT表现:入院时所有患者均行颅脑CT扫描。28例均发现双侧前额叶内侧面及前额叶底部有点片状挫裂伤灶，11例有脑内血肿，血肿量＜30 ml的7例，血肿量＞30 ml的4例。13例伴有蛛网膜下腔出血或纵裂池出血，3例有脑室内出血。不同程度的脑水肿，但诸脑室、脑池受压不明显或仅轻微受压。随病情的加重及脑中心疝的发生，其CT也有明显的变化。脑中心疝发生时的CT表现:10例患者出现不同程度的挫伤灶扩大、融合或出现小血肿及血肿增大，16例患者出现脑水肿且范围扩大，2例患者出现脑水肿合并脑梗死;侧脑室前角、第三脑室、鞍上池、环池等均有不同程度受压变小或消失，20例患者中线居中或移位＜5 mm，8例患者中线移位≥5 mm。

1.4 并发症情况:15例患者高热，8例患者尿崩，7例患者水电解质紊乱，11例患者肺部感染，2例患者应激性溃疡。

1.5 治疗:本组手术患者21例，其中双侧开颅行血肿加脑挫裂伤灶清除并去骨瓣7例，单侧14例。非手术治疗患者7例，非手术治疗采用吸氧、保持呼吸道通畅，脱水、利尿、应用白蛋白及过度通气等常规治疗，出现并发症的患者，对症治疗。

2 结果

伤后半年，对所有患者进行随访，并根椐GOS分级评分标准评估治疗，结果见表2。

表2 治疗方法与结果

3 讨论

3.1 临床特点:①早期意识障碍相对较轻。是因为额叶的损伤很少影响脑皮层及脑干网状结构，如有积血常集中在蛛网膜下腔，故头痛进行性加重，多数患者脑膜刺激征阳性，但意识障碍一般不重［3］。②CT表现:早期双侧有不同程度的散在的点片状挫裂伤灶，双侧多呈对称性，血肿可能较小，但随病情的加重，而出现严重脑水肿，后者和血肿及挫裂伤灶共同造成占位效应，导致双侧额叶脑组织向下向后移位，所以CT表现中线结构无移位，而依次双侧脑室前角、第三脑室、鞍上池、环池等结构受压变小或消失［4］。③病情变化呈顺序性，因幕上双侧额叶广泛性病变，导致颅内压增高，压力沿天幕裂孔向下挤压疝出，依次压迫间脑、中脑、桥脑、延髓而产生一系列自上而下有一定的顺序的临床症状综合征［5］。④并发症多，由于下视丘受压，导致人体的调节中枢紊乱，而出现高热、感染、脑梗死、尿崩症、水电解质紊乱、应激性溃疡等并发症。

3.2 处理策略:①密切观察病情，加强对患者意识、瞳孔、眼球运动、各项生命体征及肢体活动的检查，即使对病情轻微额叶挫裂伤的患者，也要保持高度警惕，时刻准备手术。②消除不利因素，保持患者呼吸道通畅，适当镇静，避免过快、过量及低钠血症。③注意使用脱水药品，脑疝多是由于脑水肿引起，脱水治疗是临床必要的措施，且用量要足，时间要长，不宜盲目过早、过快减量，临床常用甘露醇或甘油果糖，且配用白蛋白、速尿，更有利于消除水肿。④有条件者行颅内压监测，动态复查CT，出现原发散在的点片状挫裂伤灶有增大，或者有融合趋势，症状加重，警惕脑中心疝发生。⑤注重抢救时间，间脑期患者中脑－脑桥上部的网状激活系统未受累及，病情较轻，此期间无论是非手术和手术治疗，均可获得良好的疗效。本组17例间脑期患者经过抢救，有10例良好，4例中残，与多数的研究报道相一致。

综上所述，双侧额叶挫裂伤并发脑中心疝病情严重，但是临床症状呈顺序性加重，临床上尽早发现，并在间脑期予以积极有效的治疗，可以获得良好的疗效。

［1］ 张国庆，叶 航，商建军，等.重型创伤性脑损伤并发脑中心疝37 例［J］.中国临床医生，2009，37(2):43.

［2］ 杨咏波，黄玉杰，游 潮，等.额叶挫裂伤致脑中心疝31例临床分析［J］.西部医学，2007，22(4):706.

［3］ 罗宗晚，严春英，朱新洪，等.额叶内侧面损伤的临床特点及救治［J］.中华神经医学杂志，2004，3(3):198.

［4］ 黄瑞宏，周希汉，胡惠华，等.双侧额叶脑挫裂伤治疗体会［J］. 中国临床神经外科杂志，2011，16(5):320.

［5］ 陈汉民，尹家和，管定国.双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝1 8例临床分析［J］.中华神经医学杂志，2008，7(1):92.