下腔静脉直径变化评估连续血液净化治疗前后容量状态

2014-12-02 03:16曹广科赵玉良李之海时迎俊江苏省徐州市第一人民医院重症医学科江苏徐州221000
吉林医学 2014年26期
关键词:下腔呼吸机净化

曹广科,赵玉良,李之海,时迎俊,祝 旺,杨 格(江苏省徐州市第一人民医院重症医学科,江苏 徐州 221000)

急性肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征(MODS)文献报道其死亡率达85%以上[1]。MODS肾功能不全时患者普遍存在血液动力学不稳定,高分解代谢和容量超负荷问题,对这类患者除需要清除体内代谢产物外,更重要的是保持体内体容量态的稳定[2]。因此容量状态的评估对进行床边血液净化治疗的MODS患者尤为重要。应用床边超声测量CBP前后下腔静脉直径变化,与患者脑钠肽的变化以及24 h实际出量对比,观察其对患者容量状态的评估作用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2009年1月~2013年1月我院ICU中行连续性血液净化治疗的MODS患者32例,血液净化治疗前均已经行有创呼吸机支持治疗,MODS的诊断标准参照1995年全国危重急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[3]。男18例,女14例;年龄35~86岁,平均(54.3±18.7)岁;APACHE Ⅱ评分22~45分,平均(31.06±8.65)分。本研究符合医学伦理学标准,经我院道德伦理委员会批准,所有治疗、检测均获得患者或家属知情同意。

1.2 研究方法:①床边血液净化治疗,32例患者均采用Seldinger技术经颈内静脉或者股静脉留置单针双腔管建立体外循环,使用瑞典金宝公司的Prismaflex床旁连续血滤系统及配套的管道滤器:M100型管路 (AN69膜,面积1.2 m2),应用CVVHDF模式,置换液采用南京军区总医院改良Port配方,其中前、后稀释及血液透析流量均为800 ml/h,血流速度150~200 ml/min,超滤量初始值设为8 ml/(kg·h),CBP进行期间应用普通肝素抗凝,测活化凝血活酶的时间(APTT),调整肝素用量,使APTT保持正常值在1.5~2.5倍。②血浆BNP水平检测,检测32例患者CBP治疗前后血浆BNP水平,并计算CBP治疗前后血浆BNP差值ΔBNP。③超声测定下腔静脉直径(Inferior Vena Cava Diameter,IVCD)方法,患者仰卧位,应用TOSHI BASSA-240超声诊断仪,凸型探头,3.5 MHz,在二维超声形式下,探头在剑突下纵切扫描,可显示下腔静脉及其在右房的入口,取下腔静脉与肝静脉会合远端l~2 cm处为测量点,测量时将光标垂直于下腔静脉长轴,在呼吸机吸气末测量下腔静脉内径,连续测3次取平均值,计算CBP治疗前后下腔静脉直径差值(ΔIVCD)。见图1。④计算CBP治疗后24 h每千克体重实际出量。

1.3 统计学处理:使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 床边B超测量下腔静脉直径(IVCD)

2 结果

32例MODS患者CBP治疗后较治疗前血浆BNP显著下降(156.8±72.5)比(354.2±148)pg/ml(P<0.05);CBP治疗后较治疗前下腔静脉直径明显减小(1.45±0.56)比(1.98±0.67)cm(P<0.05);24 h实际出量为(38.5±11.3)ml/kg;ΔIVCD与实际出量呈正相关,r=0.71,P<0.05,ΔBNP与实际出量呈正相关,r=0.68,P<0.05,ΔIVCD与ΔBNP呈正相关,r=0.72,P<0.05。

3 讨论

目前评估容量状态的方法很多,传统的方法如中心静脉压(CVP)和肺动脉闭塞压力(PAOP)评估前负荷是不敏感的,不能准确评估患者的容量状态[4]。

下腔静脉没有瓣膜并且容易扩张,是一个具有高度顺应性的血管,其直径(IVCD)随血容量改变而变化,与右心房压和血容量具有良好的相关性,进而反映体液容量状态,Barbier C等在23例感染性休克患者的前瞻性研究中表明,下腔静脉直径(IVCD)的变异度超过18%与患者的容量负荷有高度的相关性[5]。Feissel M等研究表明下腔静脉直径随着呼吸的变异可以指导液体复苏治疗[6]。超声测量下腔静脉直径方便快捷,在血液透析患者干体重判断中得到较好的应用[7-8]。

此次研究的患者均已经行气管插管,呼吸机支持治疗,在呼吸机治疗的同时,患者的下腔静脉直径的变化不仅受容量状态变化的影响,还受到呼吸机支持的容量、压力支持、PEEP变化的影响。正压吸气时胸膜腔压力升高,使右心房及下腔静脉内压升高,但是腹内压的升高不明显,IVCD在吸气时较呼气时大,即有吸气时的扩张[9]。患者IVCD在呼气期较吸气期所受影响相对较小,故为排除呼吸机压力支持对患者下腔静脉内径变化的影响,采集患者呼气末时患者的下腔静脉内径作为前后对比的指标。

B型脑钠肽作为心功能不全的诊断指标已经在临床得到广泛应用,研究证实B型脑钠肽在终末期肾脏疾病患者明显升高,而在透析治疗之后脑钠肽水平明显下降,血浆B型脑钠肽水平的变化与患者心功能的变化及容量负荷有关[10]。

本研究结果显示,连续血液净化治疗后患者下腔静脉直径减小,脑钠肽水平明显下降,说明CBP能够减轻患者的容量负荷;24 h实际出量是患者容量负荷减轻的最直接体现,ΔBNP反应的是患者心房、心室壁所受压力负荷减轻的结果,而ΔIVCD与ΔBNP正相关,ΔIVCD与24 h实际出量正相关,因此ΔIVCD能够评估CBP治疗前后患者的容量状态。

床边超声下腔静脉直径测量无创、简单、准确、可重复测量,对持续血液净化治疗容量状态评估具有一定的临床应用价值。

[1] 邱海波,周绍霞,杨 毅,等.多器官功能障碍综合征的死亡危险因素分析及临床对策[J].临床急诊医学杂志,2001,10(1):13.

[2] 杨秋平,郑 华,刘心刚,等.多脏器功能障碍综合征患者应用CRRT治疗的临床研究[J].吉林医学,2009,17(9):1916.

[3] 王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学,1995,16(1):1.

[4] Marik P,Baram M,Vahid B.Does central venous pressure predict fl uid responsiveness:A systemic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest,2008,13(1):172.

[5] Barbier C,Loubieres Y,Schmi T.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med,2004,30(9):1740.

[6] Feissel M,Michard F,Faller JP,et al.The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy[J].Intensive Care Med,2004,30(9):1834.

[7] Cheriex EC,Leunissen KM,Janssen JH,et al.Echography of the inferior vena eavaisa SimPle and reliable tool for estimation of dry weight in haruno dialysis Patients[J].Ne Phrol Dial Trans Plant,1989,4(6):563.

[8] Tetsuka T,Asano Y.Change in inferior vena caval diameter detected by ultrasonography during and after hemodialysis[J].ASAIO J,1995,41(1):105.

[9] Barbier C,Loubieres Y,Scllmlt C.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med,2004,30(8):1740.

[10] Sheen V,Bhalla V,Tulua A.The use of B-type natriuretic peptide to assess volume status in patients with end-stage renal disease[J].Am Heart J,2007,153(2):244.

猜你喜欢
下腔呼吸机净化
PB840呼吸机维修技巧与实例
全生命周期下呼吸机质量控制
呼吸机日常养护结合护理干预对降低呼吸机相关性肺炎的作用
探讨风险管理在呼吸机维护与维修中的应用
改良序贯法测定蛛网膜下腔注射舒芬太尼用于分娩镇痛中的半数有效剂量
这条鱼供不应求!虾蟹养殖户、垂钓者的最爱,不用投喂,还能净化水质
肌肤净化大扫除START
陶色净化
复合手术救治重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血的体会
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的观察与护理