99mTc-MDP骨扫描在前列腺癌骨转移诊断中的作用

冯雪凤，王 婵，许守林，郭万华

(1南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008;2三峡大学第一临床医学院附属医院;3宜昌市中心人民医院)

前列腺癌发病很隐匿，患者出现临床症状时可能已有局部浸润或远处转移，甚至是骨转移，尽早确诊前列腺癌及其有无骨转移对于前列腺癌的分期及治疗 和 预 后 非 常 重 要［1～3］。血 清 C-反 应 蛋 白(CRP)升高是激素难治性前列腺癌患者的独立不良预后因素［4］;血清 ALP、Ca、P 与骨代谢密切相关;99mTc-MDP全身骨扫描是常用的筛查各种恶性肿瘤有无骨转移的敏感、无创检查方法，对恶性肿瘤的分期有重要价值。本研究对326例前列腺癌患者进行了99mTc-MDP全身骨扫描，旨在为前列腺癌骨转移早期诊断提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 南京大学医学院附属鼓楼医院2009年8月～2012年8月收治的前列腺癌患者326例，年龄45～90(71.99 ±8.26)岁，均经病理或穿刺细胞学检查确诊。入组7 d前避免尿道机械检查、直肠指检、前列腺按摩或穿刺及停服前列腺疾病相关药物(如保列治等)。

1.2 骨转移判定方法 采用99mTc-MDP骨扫描法。静脉注射骨显像剂740～1 110 MBq的99mTc-MDP，嘱患者多饮水并排空小便，3～6 h后用Philips Skylight SPECT仪器进行全身骨显像和病灶部位局部静态采集;配置低能高分辨通用准直器，采集信息经计算机处理后，以前后、后前位两种灰度显示。骨扫描图片由两位副主任以上医师联合审阅并参照Soloway分级标准［5］判定:无骨转移(阴性):0级;有骨转移(阳性):有1～2个转移灶为Ⅰ级、3～5个为Ⅱ级、＞5个为Ⅲ级。

1.3 血清CRP、ALP、Ca、P检测方法 入院后即空腹采集肘静脉血3 mL，自然凝固后离心分离血清。采用Olympus AU400全自动生化分析仪器及其配套试剂，以透射免疫比浊法检测CRP，采用分光光度法检测ALP、Ca、P，操作步骤严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量数据以±s表示，两组间比较采用成组t检验;根据有显著性变化的血清指标与骨转移病灶数量的关系绘制ROC曲线，采用非参数法计算ROC曲线下面积，推算CUT-OFF值。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

99mTc-MDP骨扫描显示无骨转移(阴性)195例;有骨转移(阳性)131例，其中Ⅰ级62例、Ⅱ级25例、Ⅲ级44例。血清CRP、ALP、Ca、P水平比较见表1。99mTc-MDP骨扫描显示转移灶数量≥3个时血清CRP水平陡然上升并持续维持在高水平;血清CRP的ROC曲线下面积在骨扫描转移灶≥5时为0.838，其 CUT-OFF 值为 6.75 mg/L。

3 讨论

前列腺癌在我国老年男性发病率有逐年上升趋势，但因起病隐匿，早期诊断率低。骨转移是前列腺癌最常见转移部位之一，骨转移的分期诊断对临床治疗及预后判断非常重要。99mTc-MDP骨扫描可反映骨骼血供、骨盐代谢等信息，能一次全身成像，且灵敏度高，可比X线检查早3～6个月发现病灶，特别适用于恶性肿瘤骨转移的早期诊断［6］。99mTc-MDP骨扫描不仅能确定病灶数量及全身分布情况，尚可按Soloway分级标准进行分级，能为临床医生提供强有力的客观检查证据，有利于临床进行前列腺癌分期、制定治疗方案及推断患者生存期等，目前已经成为前列腺癌有无骨转移的首选筛查手段。本研究显示，326例前列腺癌患者的99mTc-MDP全身骨扫描阳性率为40.18%(131/326)，略低于国内外报道，可能与本研究前列腺癌入选病例确诊较早有关。但作为无创检查，99mTc-MDP骨扫描的价格较高，且特异性有待于提高。

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比较(±s)

表1 血清 CRP、ALP、Ca、P 水平比较(±s)

注:与骨扫描阴性者比较，*P ＜0.01;与骨扫描Ⅰ级者比较，△P ＜0.01

99mTc-MDP骨扫描 CRP(mg/L) ALP(U/L)Ca(mmol/L)P(mmol/L阳性 12.04 ± 9.70*)64.78 ±19.70 2.38 ±0.18 1.14 ±0.18Ⅰ级 4.33 ± 4.54 66.32 ±17.59 2.40 ±0.18 1.10 ±0.22Ⅱ级 18.58 ±15.78＊△ 63.83 ±23.40 2.37 ±0.16 1.14 ±0.16Ⅲ级 19.20 ±13.72＊△ 63.17 ±20.54 2.38 ±0.19 1.20 ±0.15阴性4.86 ± 4.22 64.36 ±19.08 2.42 ±0.16 1.18 ±0.17

前列腺癌的生物学特性比较复杂，单一的、具有足够敏感性和特异性的标志物尚难以确定。张涛等［7］研究证实，联合检测血清TNF-α和总前列腺特异抗原、游离前列腺特异抗原水平有助于前列腺癌的鉴别诊断及病情评估，但尚存在诸多局限性。依据患者的临床表现、联合检测多指标进行诊断成为一种新的思路［8］。目前流行病学研究证明，胃部幽门螺杆菌感染、溃疡性结肠炎、慢性肝炎等均可引起相应器官的癌变，据估计感染和炎症反应与全世界15%的肿瘤死亡有关［9］。回顾性研究表明，前列腺炎与前列腺癌的发生密切相关，非甾体类抗炎药物不但可降低前列腺癌的发生率，还可降低其他几种实体肿瘤的发生率，此为进一步支持慢性炎症与肿瘤相关的证据［10］。CRP是组织受到损伤、炎症、感染时机体产生的急性期非特异性炎症标志物，最近研究表明其还可直接调节肿瘤细胞的增殖、凋亡，与肿瘤的预后密切相关;血清ALP、Ca、P水平均与骨代谢密切相关。本研究显示，与99mTc-MDP骨扫描阴性者比较，骨扫描阳性者血清CRP水平显著升高(尤以 Soloway分级Ⅱ级、Ⅲ级者为著)，但血清ALP、Ca、P水平无明显变化。提示血清CRP增高有助于诊断前列腺癌骨转移，但检测血清ALP、Ca、P水平则无益于诊断。其可能原因为血清炎症蛋白水平升高提高了前列腺癌及其骨转移发病的风险;前列腺癌骨转移发病机制复杂，血清ALP、Ca、P水平受多种因素的影响。值得注意的是，Soloway分级Ⅰ级者血清CRP与骨扫描阴性者比较无显著差异。可能原因为Soloway分级Ⅰ级者中存在良性骨增生性疾病、外伤骨折、骨退行性变等，导致99mTc-MDP全身骨扫描结果呈假阳性。

有关炎症与肿瘤复杂的分子与细胞机制是近年来深入研究的课题之一。本研究对血清CRP水平与骨扫描所示转移灶数量进行的ROC曲线分析发现，99mTc-MDP骨扫描显示转移灶数量≥3个时血清CRP水平陡然上升并持续维持在高水平;血清CRP的ROC曲线下面积在骨扫描转移灶≥5时为0.838，其 CUT-OFF 值为 6.75 mg/L。一般认为，诊断实验中ROC曲线下面积越接近于1诊断效果越好，ROC曲线下面积在0.5～0.7时有较低准确性，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性。因此，前列腺癌患者血清CRP＞6.75 mg/L时，应高度警惕骨转移发生，需行99mTc-MDP骨扫描筛查，必要时联合CT、MR等检查确诊［11］。

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