腰椎间盘突出症患者社会心理因素与其临床症状的相关性分析

高孟亮，孙海燕，王谦军，孙家树，王英胜，郝齐全，楚 超

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是一种常见的低位背痛疾病，因髓核突出纤维环所致低位背痛伴或不伴有下肢放射痛；社会心理因素在慢性低位背痛形成过程中的重要性以及慢性低位背痛在社会心理障碍形成过程中产生的作用，已经被确认多年［1］。根据相关文献报道：临床访谈 （临床医师与患者沟通病情）；患者自身的心理因素如焦虑、抑郁等；患者家人对患者的影响及患者自身所处环境等社会心理因素都会对患者低位背痛产生影响；目前，已有学者对众多低位背痛患者本身的社会心理因素做过初步研究，但医师与患者病情解释对患者期望值及临床疗效的影响还没有系统研究。本文主要对解放军89医院脊柱外科2个月内收治的30例诊断明确的腰椎间盘突出症患者进行系统的社会心理因素调查研究，并进行临床访谈，并统计分析前后对比各项评分，得出了影响腰椎间盘突出症患者临床疗效的社会心理因素的一些初步结论。

1 资料和方法

1.1 病例资料 取解放军89医院收住院的诊断明确因腰椎间盘突出需手术治疗的30例患者。男18例，年龄 21～53岁 （20～29 岁 4 例，30～39 岁 6 例，40～49 岁 5例，50～59 岁 3例），平均 37.8 岁；女 12 例，年龄 18～57 岁（18 岁 2 例，30～39岁 2 例，40～49岁 7岁，50～59岁 1例），平均 39.5岁。 文化程度：专科5例，高中6例，初中15例，小学4例。享有保险患者14例。对工作满意24例，较满意6例，不满意0例。对治疗期望值痊愈29例，好转1例，维持现状0例。

1.2 方法 本文主要通过阅读相关文献，探讨临床医师的临床访谈对腰椎间盘突出症患者临床疗效的影响；并对目前未进行的社会心理因素再次进行统计分析。

1.2.1 体格检查 患者入院后，由主管医师进行常规脊柱外科体格检查，主要包括脊柱及四肢有无畸形，腰椎运动范围包括（前屈、后伸、侧屈等）；椎旁有无压痛、放射痛；四肢诸肌肌力；四肢感觉；四肢肌张力；四肢浅反射、深反射；直腿抬高试验及加强试验；通过体格检查初步确定神经受累责任节段。

1.2.2 实验室及影像学检查 主要包括：血常规、凝血四项、输血前检查、肝功、肾功、血液生化、ESR、CRP、尿液常规、大便常规；腰椎正侧位X线片；腰椎过伸过屈位X线片；腰椎MRI。通过实验室及影像学检查进一步确定责任节段及排除其他阳性体征。

本文所选患者主管医师均为住院医师，入院后第1天通过对患者的住院时间、住院费用、治疗用药、手术适应证、手术风险、开具运动处方等病情交流，对谈话前后的VAS评分、SDS评分、SAS评分、本次住院的期望值进行比较，探讨住院医师跟患者的交流对患者病情的影响；另外通过统计患者病程，探讨病程长短与患者疼痛程度、抑郁程度、焦虑程度相关性。

本文所采用的VAS评分、SDS评分量表、SAS评分量表均为目前临床应用普遍的评分量表，但目前医师与患者病情解释交流项目及患者期望值还没有统一量表，笔者同研究小组自行制定了临床主管医师与患者交流项目及患者对本身工作满意度及对治疗期望值评分量表。住院医师与患者病情沟通项目包括：①住院时间：7～10 d；②住院费用：10000元左右；③治疗用药：抗生素、激素、胃粘膜保护剂、活血化瘀药物、营养神经药物；④手术适应证：非手术治疗半年以上无效或反复复发；严重影响患者生活质量；腰椎间盘突出症诊断明确；患者可接受手术治疗；⑤手术方式：单纯开窗减压髓核摘除术；腰椎后路开窗减压髓核摘除Cage置入内固定术；⑥手术主要风险：感染；大出血可能引起休克；神经损伤；术后复发；根据患者病程长短，术后病情改善情况；⑦开具运动处方：主要包括运动强度、运动种类、运动持续时间、运动频度。对治疗期望值：①痊愈：身体症状与未患病之前一样，对学习生活工作无任何影响，得2分；②好转：身体症状较现在好转，出院后能胜任现在学习生活工作，得1分；③维持现状：身体症状维持现状，不再恶化进展，为0分。

1.3 统计学方法 30例LDH患者全部进入统计学分析，中间无一例脱落。采用SPSS 11.7统计软件包处理数据。相关性采用Pearson相关性分析方法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 医师与患者进行病情沟通前后患者各项评分 本组30例腰椎间盘突出症患者中抑郁自评量表得分≥50分9例，焦虑自评量表得分≥50分8例，期望值沟通前痊愈28例，期望好转2例，保持现状0例，沟通后期望痊愈8例，好转15例，保持现状7例。通过临床医师与患者沟通，对患者解释病情，可以降低患者期望值，进而提高治疗效果，可以改善患者的焦虑、抑郁情绪。见表1。

2.2 患者是否享有保险与疼痛程度相关性 本组患者中享有保险14例，未享有保险16例。患者疼痛水平受患者是否享有保险这一社会因素影响，患者是否享有保险可影响患者焦虑、抑郁水平。见表2。

表1 医师与患者进行病情沟通前后患者各项评分（±s）

表1 医师与患者进行病情沟通前后患者各项评分（±s）

注：与沟通前比较，＊P＜0.05，＃P＞0.05

评分 沟通前 沟通后VAS 评分 6.80±1.95 5.27±2.34＊SAS 评分 41.19±10.17 33.19±9.12＊SDS 评分 44.90±11.26 41.90±10.28＊低位背痛 JOA 评分 14.17±1.88 13.26±1.95＃期望值 1.93±0.25 1.03±0.72＊

表2 是否享有保险患者各项评分（±s）

表2 是否享有保险患者各项评分（±s）

注：与享有保险患者比较，＊P＜0.05

享有保险患者 未享有保险患者VAS 评分 6.07±1.54 7.44±2.10＊SAS 评分 40.20±9.86 43.65±11.25＊SDS 评分 42.75±12.31 45.81±12.39＊低位背痛 JOA 评分 13.17±1.46 15.34±2.01＊

2.3 患者对工作满意度VAS评分及JOA评分 根据患者对工作的满意度，笔者将本文中患者分为满意、较满意、不满意3组，其中对工作满意24例，较满意6例，不满意0例。表3可见，患者对工作的满意度这一社会因素可以影响患者疼痛水平，对工作较满意患者疼痛水平高于对工作满意的患者。

表3 患者对工作满意度VAS评分及JOA评分（±s）

表3 患者对工作满意度VAS评分及JOA评分（±s）

满意 较满意 P VAS 评分 6.58±2.04 7.67±1.37 ＜0.05低位背痛 JOA 评分 13.32±1.61 16.17±1.74 ＜0.05

2.4 患者病程以月为单位，将患者VAS评分与患者病程时间进行直线相关分析，无法计算R值及P值，表明患者病程与患者疼痛程度无明显相关性。

3 讨 论

根据国际疼痛研究学会分类学委员会定义，疼痛是一个不愉快的感觉和情感经历，并有实际上或可能的组织损害。疼痛是一种受多因素影响的主观现象，特别是心理因素，包括学习机制、认知因素和情绪反应等，有时在无组织损害的情况下亦可发生。所以众多社会心理因素（如是否享有保险、对治疗的期望值、焦虑、抑郁等）可以影响患者疼痛程度，进而影响患者临床疗效。目前，疼痛产生机制存在很大争议，存在种种不同学说，但Melzack等［2］于1965年提出的“闸门控制学说（gate control theory）”能较好的解释疼痛的临床表现和治疗作用，被人们广泛接受，该学说认为脊髓后角胶质细胞具有“闸门”的特殊作用，任何促进中枢性输入的过程（如兴奋、幸福感）将关闭“闸门”，任何负性因素（如抑郁、焦虑等）将开启“闸门”。最近通过新的功能性成像技术如MRI、PET和神经电源成像技术 （neuroelectric source imaging）等已可以从分子水平观察大脑通过下行抑制包括内源性阿片肽、儿茶酚胺等神经递质对痛觉传入信号进行调节［3］；面对众多社会心理因素，社会心理因素主要通过操作式学习机制、应答式学习机制、社会学习机制来影响患者疼痛程度，因此患者可以通过分散注意力、增加良性行为等正性因素来消除疼痛行为，进而提高自身疼痛阈值。

腰椎间盘突出症 （LDH）是一种常见的慢性低位背痛（CLBP）疾病，社会心理因素作为低位背痛的病因之一，也得到了广泛认可，并且作为腰椎间盘突出症患者治疗疗效不好的原因之一［4］。慢性LBP患者的个性特征常包括抑郁－疑痛－癔症，即神经三联征［5］，还有焦虑、抑郁、强迫行为、躯体症状化、灾难感等其他精神衰弱特征，Michael等通过研究发现：大部分（64%）患者通过评估后都有心理压力问题，对脊柱外科医师评估患者是否有心理压力的量表来讲，量表的敏感度很低［6］，因此笔者自行设计了表格。本文结果表明经过临床医师与患者沟通病情后，使患者对本身所患疾病有了初步认识并对治疗过程有了初步了解，降低了神经三联征对患者的影响，进而降低患者的焦虑、抑郁水平，降低了患者疼痛程度。任何手术或非手术的治疗目标首先是提高患者满意度，治疗成功的关键，在很大程度上与患者对结果的期望值有关，许多因素也能影响患者满意度，其中包括患者期望值，同时在整形外科等许多学科中，已被证明了患者对治疗的期望值可以影响患者对治疗的满意度，而医师对患者病情的解释以及医师在对患者诊疗过程中该告诉患者怎样的信息，直接可以对患者期望值产生影响，进而影响患者对治疗的满意度，笔者就是通过与患者进行病情密切交流，建立医患间的信任关系，进而降低患者期望值，提高患者疗效。王大兴等［7］通过统计分析也证明了患者的疼痛程度与文化程度呈负相关，患者的疼痛程度评分与抑郁评分（r＝0.815，P＜0.01）及焦虑评分（r＝0.694，P＜0.01）均呈显著正相关，与性别、年龄、职业等社会因素无明显相关性，与Latza等的结论相同，其研究显示教育水平是预测严重下腰痛的一个稳定指标，这说明文化程度是退变性CLBP患者一项重要的社会因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越轻，笔者也发现，患者文化程度越高，医护也更容易与患者解释病情，进而更容易降低患者期望值，提高疗效。灾难感是指患者面对病痛时产生的悲观。Marianna等通过研究发现，灾变恐惧被认为是术后疼痛强度的唯一预示者［8］，同时他们注意通过应答转换现象可以导致患者内在特征发生变化，笔者就是通过与患者沟通，使患者内在特征发生变化，改变患者自身判断标准来降低患者期望值，进而提高患者治疗满意度。

患者病情的疼痛程度受患者本身认知因素的影响，包括患者对自身病情的态度、认识、应对策略以及医疗系统提供的措施都会影响患者对自身的病情的认知。患者如有负面想法就会有采取消极应对方式，会产生无助和绝望的情感。在脊柱手术中，心理影响作为重要的决定因素也越来越多被接受，不同的文化背景下，社会心理因素的影响甚至会超过生理因素。通过阅读相关文献［9］：术前的社会心理因素预测变量可以分为几类：①疼痛；②精神分析治疗；③功能活动；④其他；疼痛预示变量包括疼痛强度（最小、最坏、中等），疼痛描述术语和疼痛位置；精神分析预示变量包括疼痛恐惧、疼痛效应、沮丧、焦虑、疑病症和躯体化；功能活动预示变量包括活动干扰、活动水平、活动强度措施和残疾、运动水平。临床上也越来越需要多科联合诊疗疾病，包括心理医师、精神医师和临床社会工作者等，目前的临床心理治疗包括：个体心理治疗、动态心理治疗、支持心理治疗、操作式心理治疗、认知行为治疗等。

不同国家地区具有不同社会环境，不同患者也具有不同成长环境，并具有不同心理特征。因此临床医师在临床疾病治疗过程中，要相信生理的、心理的、社会的以及行为因素在痛觉形成过程中的作用，尤其是慢性痛患者的心理因素作用，并通过临床医师正确的临床访谈帮助患者正确认识自己的病情，使患者制定合理的应对策略，使患者不断改变自身的认识和行为，帮助患者实现功能重建，努力消除社会心理因素对患者临床疗效的影响，实现患者个体化治疗。

［1］党耕町.脊柱外科疾病失败［M］.北京：人民卫生出版社，2007.2－3.

［2］ Melzack R，Wall PD.Pain mechanisms：A new theory［J］.Science，1965，150 （699）：971－979.

［3］王 韵编译.从分子到疾病－疼痛研究的新方向［J］.中国疼痛医学杂志，1999，5（1）：61－64.

［4］翁柱庆.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析［J］.Guangxi Medical Journal（广西医学杂志），2003，25（8）：1445－1449.

［5］林建强.社会心理因素与下腰痛［J］.中国行为医学科学，2000，9（3）：231－233.

［6］ Darin Davidson，Marcel F，Dvorak A，et al.The impact of patient expectations on outcome following treatment for spinal trauma（part 1）： What are spine surgeons telling their patients？ ［J］.Spine，2010，35（19）：1807－1811.

［7］王大兴，解京明，邓 虹，等.退变性慢性下腰痛与社会心理因素的相关性研究［J］.中国全科医学，2011，14（2）：442－445.

［8］ Carolyn E，Schwartz Joel A，Finkelstein A，et al.Understanding inconsistencies in patient－reported outcomes after spine treatment：response shift phenomena［J］.The Spine Journal，2009，9（10）：1039－1045.

［9］ James Celestin，Robert R Edwards，Robert N Jamison.Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation：A systematic review and literature synthesis［J］.Pain Medicine，2009，10（4）：639－653.