80岁以上高龄患者行冠状动脉旁路移植术临床疗效分析

肖志斌，张永，李大连，姚建民，郭建中，程志广，崔永超，李莹莹

近年来，随着心脏外科手术技术日臻完善，围手术期处理水平不断提高，80岁以上高龄已经不再是冠状动脉旁路移植（CABG）手术的禁忌证。但是，老年人全身各脏器储备功能明显下降，术前又多合并高血压、糖尿病、呼吸功能、肾功能不全等疾病，因此对手术的耐受能力显著下降，围手术期出现出血、感染、低心排综合征、呼吸功能、肾功能不全等合并症的发生率增高。2012年，国外一项荟萃分析显示，CABG术后平均死亡率为10.8%[1]。我中心2001年之后CABG手术后总体死亡率为5%，低于国内外同类文献报道，现总结报告如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象 自2001年10月至2013年10月，在北京军区总医院行CABG手术，年龄＞80岁的高龄冠心病患者60例，其中男性53例，女性7例，平均年龄（82.65±2.27）岁。所有患者术前经过冠状动脉造影明确诊断，均为冠状动脉三支病变或左冠状动脉主干+三支病变，无法行冠状动脉支架置入治疗。其中，11例患者术前曾有冠状动脉支架置入史；23例患者有心肌梗死病史；左心室射血分数35%～76%，平均（61.24±0.18）；左心室舒张末内径44～68 mm，平均（54.63±3.61）mm；所有患者均有不同程度的高血压病，并长期服用抗高血压药物；陈旧性脑梗死14例，其中6例遗留肢体运动障碍；1例震颤性麻痹；19例合并有糖尿病，其中7例长期使用胰岛素治疗；慢性肺部疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化等）16例；慢性肾功能不全9例；心律失常（包括阵发或永久性房颤，频发室性或房性早搏等）8例（表1）。

1.2 方法及手术 所有患者术前常规进行全套生化、血气分析、胸部X线片、心脏及颈动脉、下肢动脉血管超声以及冠状动脉造影检查，必要时给予CT、心肌核素等进一步检查。对患者的神智、反应、体力、营养以及各脏器功能状态进行全面评估。麻醉采用静脉-吸入全麻，右颈内静脉置入Swan-ganz导管，连续监测肺动脉压力，心输出量。备齐全套设备体外循环。高危患者（心功能、血管条件差，冠状动脉左主干病变等）直接将管道摆放于手术台上，并预先做好主动脉荷包缝线备用。手术分三组人员同时进行，开胸取左侧乳内动脉、直视切开取左侧桡动脉、用腔镜或直视切开取大隐静脉。用吸盘式心脏固定器（HK，MEDOS）固定靶血管，切开靶血管后置入血管分流栓，部分在悬吊过程中难以耐受的患者先作主动脉近端吻合，后做远端吻合，并迅速开放血流。4例患者在麻醉或吻合过程中出现循环不稳定的情况，在调整血管活性药物，血压、心率仍然无法维持正常，且有恶化倾向，迅速追加肝素，使ACT＞500秒，建立体外循环，其中3例在心脏停跳情况下完成剩余操作，1例由于主动脉严重钙化无法彻底阻断，在并行循环下完成。如因主动脉壁严重钙化，有粥样斑块脱落可能者使用近端吻合器（enclose）完成近端吻合。5例术前诊断左心室室壁瘤的患者中，2例在体外循环阻断下完成手术，行室壁瘤切除并左心室几何成型术，另3例因术中探查室壁瘤并非典型，或体积较小，未予处理。胸骨下段小切口采用胸骨柄至剑突下切口并于第二肋间横断胸骨，根据需要横断右侧胸骨。

术后配合血管活性药物使用以保证血流动力学稳定。术中使用桡动脉者开通桡动脉血流后常规泵入地尔硫卓，防止桡动脉痉挛。拔出气管插管后6 h可进食，生命体征稳定且胸管引流量少即可转出监护室。手术情况见表2。

1.3 观察指标 记录患者冠状动脉搭桥数量，围手术期呼吸机辅助呼吸时间、住院时间、重要脏器并发症发生率以及近期心肌缺血事件发生率。

2 结果

本组患者中死亡3例，其中1例术后3 d因呼吸衰竭再次气管插管，肺部感染后并发多器官衰竭死亡，1例因术前心源性休克置入主动脉内球囊反搏泵，术后患肢感染并发败血症死亡，1例死于急性肾功能衰竭。急诊手术5例；其中1例为急性前壁心肌梗死并发心源性休克，4例为频繁发作的心绞痛，药物难以控制，此5例均在预先置入主动脉球囊反搏泵后完成手术。纳入患者冠状动脉搭桥2～5支，平均（3.13±0.24）支。在监护室行呼吸机辅助呼吸3～70 h，平均（10.11±4.37） h。术后住院6～30 d，平均（11.36±4.51） d。并发症发生率依次为胸腔积液（48.3%）、低氧及高碳酸血症（30.0%）、心房颤动（26.7%）、肾功能不全（23.3%）、低心排综合征（5.0%）等（表3）。患者出院后随访3个月，均无心肌缺血事件发生。

表2 纳入患者CABG手术情况

3 讨论

随着心脏外科技术以及管理水平的日趋进步，越来越多的研究表明，高龄患者行CABG手术不仅风险可控，而且远期生存率及生活质量也有明显提高[2,3]。但基于老年人的生理特点，术后低心排综合征、急性肾功能不全、感染等仍然是增加高龄患者CABG手术死亡率和并发症发生率的独立危险因素[4]。本组病例中，死亡率为5%，略低于国内外同类文献统计，而且并发症发生分布概率与国外近期文献报道不同[4,5]。总结近年完成的80岁高龄患者手术病例，经验主要有以下几个方面：

表3 纳入患者手术转归及合并症情况

Raja SG等[6]认为充分做好术前评估以及个体化治疗是保证高龄患者手术成功的关键。我中心考虑到冠心病和每名老年人的特点，对于肺功能的评价最简单实用的方法是仔细阅读术前胸片并检查不吸氧状态下的血气分析，如经过严格的术前呼吸道准备，仍不能达到PaO2＞60 mmHg和或PaCO2＜50 mmHg，特别是后者，应被视为手术禁忌证。心血管系统的评估主要来自造影和心脏超声，必要时进行心肌核素扫描。除外左心室巨大室壁瘤，一支远端通畅且内径不小于1 mm的前降支，是患者能够安全平稳的度过围手术期，以及远期效果满意的重要条件。如果不能保证，至少要其他重要血管中有2条以上再血管化效果良好。另外，无明显瓣膜病变和室壁瘤的患者中，左室舒张末期内径大于60 mm，射血分数低于40%，应引起重视。对于术前肌酐高于正常者，应计算肾小球滤过率或内生肌酐清除率，低于正常的30%，应在围手术期采取相应措施。如预先备有持续床旁血滤装置等。脑部功能的评价难以量化，除了术前常规行颈动脉超声检查和有症状患者行脑部CT外，术前患者的听力下降程度、语言思维、反应、情绪等方面的改变亦可以间接提供有价值的参考。另外，是否吸烟酗酒、营养状态、活动耐力情况等也需引起重视，过度消瘦虚弱、肥胖、长期卧床等，应被视为高危患者。

近年，随着手术技术的进步，相关辅助器械的问世，许多微创技术得以应用于临床。offpump技术、内窥镜下采集大隐静脉[7]、胸骨下段小切口以及近端吻合器等常规使用，有效减轻了手术带来的损伤，降低手术风险，对于各脏器功能严重下降的老年患者获益更为明显。

本组中按照并发症发生率高低依次为肺、心、肾、脑等，呼吸系统并发症的发生率占总体的50%以上，除1例因误吸导致严重感染外，均未造成严重后果，但均延长了住院时间，增加了医疗费用。高龄患者术后麻醉药物代谢、肌力恢复慢，术后呼吸机辅助时间要充分，待意识完全清醒，肌力恢复良好后再拔出气管插管较为安全，充分的体力恢复，有助于体疗和呼吸道管理。本组有2例患者即由于低氧血症并发高碳酸血症，咳痰无力，体力不支而不得已再次气管插管，经过再次呼吸机辅助后体力得到充分恢复而顺利脱机。胸腔积液也属呼吸系统并发症之一，在本组病例中发生率较高，我中心为避免此类并发症发生的经验是术中避免胸膜损伤，如有胸膜破损，要放置胸腔引流，术后早期加强体疗，早下床、早活动，使肺充分扩张，每日拍片或行胸腔超声检查，如发现中等量以上积液，要及早穿刺抽液，必要时可以加强利尿，补充蛋白摄入。低心排的出现如果处理不及时会出现连锁反应，如果一般性药物调整效果不佳，尽早使用IABP或行再次手术是一个明智的选择。本组术后房颤的发生率较高，临床处理上除外病因治疗，胺碘酮的使用较为有效。对于预防房颤的发生无论β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂或胺碘酮均有争议[8]。对于术后出现肾功能指标如肌酐等明显上升，尿量减少的患者，首先要排除由于容量不足导致的肾前性少尿。肾实质损害导致的肾功能下降，一般是由于低血压、肾动脉狭窄、药物等因素导致，首先要保持一定程度的高灌注压和容量，一般要求收缩压＞130 mmHg、中心静脉压（CVP）10～13 cmH2O，辅以扩张肾小动脉的血管活性药物，如小剂量多巴胺、硝普钠等，停用一切有损肾功能的药物，加强、加大利尿剂的使用，如果以上处理仍然难以奏效，而且出现电解质紊乱、酸碱失衡等，要尽早进行透析或床旁持续血滤治疗。脑部并发症的出现一般有两种情况，首先是术中由于低灌注、栓子脱落等因素导致的脑实质损害，一旦出现将难以治愈，因此一定要避免发生。本组中1例术后出现延迟苏醒，瞳孔不等大、等圆，由于及时采取了脱水、降温等脑保护措施，未导致严重后果。本中心把术前颈动脉狭窄超过50%（CTA）而且有脑缺血症状和单纯狭窄超过70%，定为需要进行颈动脉内膜剥脱手术的适应症，并在临床实践中取得了良好效果。本组患者中中有10例患者出现谵妄，具体表现为烦躁、思维混乱、不配合治疗、人格改变等，多数出现于术后24～48 h后，无神经定位体征，目前研究认为，术后谵妄与高龄、麻醉药物、术中血流动力学变化、创伤、栓子脱落等多方面因素相关[9]。根据临床观察，高龄和术前脑部功能下降、焦虑是共同的危险因素。但多数患者症状较轻，待转出监护病房，与家人沟通、饮食、睡眠恢复后即很快恢复，症状严重者，需要使用强力镇静药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等方能控制，吗啡、杜冷丁、安定等效果不佳。

营养支持、防治感染对高龄患者同样重要。综上所述，高龄患者的搭桥手术是一项系统、复杂的工作，需要有足够的综合知识和耐心，如果准备充分，评估风险，处置合理，同样可以取得良好的手术效果。

[1] Vasques F,Lucenteforte E,Paone R,et al. Outcome of patients aged≥80 years undergoing combine aottic valve replacement and coronary artery bypass grafting : a systematic review and meta-analysis of 40 studies[J]. Am Heart J,2012,164(3):410-8.

[2] Baig K,Hartling L,Papanikitas J,et al. Does coronary artery bypass grafting improve quality of life in elderly patients[J]? Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(3):542-53.

[3] Caceres M,Cheng W,De Robertis M,et al. Survival and quality of life for nonagenarians after cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg,2013,95(5):1598-602.

[4] Kamiya H,Tanzeem N,Akhyari P,et al. Impact of Severe Postoperative Complications after Cardiac Surgery on Mortality in Patients Aged over 80 Years[J]. Thorac Cardiovasc Surg,2012,60(5):343-50.

[5] Rosato S,Biancani F,Maraschini A,et al. Identification of very high risk octogenarians Undergoing coronary artery bypass surgery: results of a multicenterstudy[J]. Heart Vessels,2013,28(6):684-9.

[6] Raja SG,Shah J,Vavaratnarajah M,et al. Outcomes and predictors of mortality and stroke after on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery inoctogenarians[J]. Innovations (Phila),2013,8(4):269-75.

[7] 肖志斌,王东文,张永,等. 内窥镜采集大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中的应用[J]. 临床心血管病杂志,2008,24(3):233-4.

[8] Piccni JP,Zhao Y,Steinberg BA,et al. Comparative effectiveness of pharmacotherapies for prevention of atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery[J]. Am L Cardiol,2013,112(7):954-60.

[9] Palmbergen WA,van Sonderen A,Keyhan-Falsafi AM,et al. Improved perioperative neurological monitoring of coronary artery bypass graft patients reduces the incidence of postoperative delirium:the Haga Brain Care Strategy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(4):671-7.