经桡动脉应用单根MAC指引导管行急诊冠状动脉造影和介入治疗研究

徐荣，郭金成，马长生，王国忠，高国旺，张正海，王宇平，朱芙丽

大量研究证明，急性ST段抬高型心肌梗 死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）急诊经桡动脉路径介入治疗安全有效。传统方法先使用造影导管行冠状动脉造影，后选择适当的指引导管行介入治疗。而STEMI急诊介入治疗应尽量缩短门-球囊（door to balloon，D2B）时间。目前多种策略能够减少D2B时间，如将患者从急诊室直接送往导管室、急救车直接启动介入治疗。如何减少D2B时间中导管室门囊时间（cathlab door to balloon time，C2B），这方面的临床资料较少。因此，本研究进一步明确急诊STEMI患者经桡动脉路径应用单根MAC3.5指引导管行冠状动脉造影及介入治疗的安全和有效性。

1 资料和方法

1.1 研究对象和分组 入选2013年8月至2013年12月北京通州区潞河医院心内科经急诊室-CCU-导管室途径连续收治的STEMI患者72例，其中男性53例，女性19例，平均年龄（59.1±12.2）岁。纳入标准：①符合STEMI的诊断标准[1]；②发病至入院在12 h以内；③能清楚表述发病的主要症状及具体时间；④无抗凝和抗血小板治疗禁忌症；⑤签署急诊介入治疗知情同意书。排除标准：①Allen试验阴性；②大动脉炎；③严重肾功能不全，需行透析治疗；④桡动脉细弱，走行迂曲；⑤既往行冠状动脉旁路手术。本研究获潞河医院伦理委员会同意。随机将患者分为2组，对照组和MAC组各36例。

1.2 介入治疗 符合入选标准的STEMI患者入院后立即给予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡咯雷600 mg或替格瑞洛180 mg口服，获急诊介入治疗知情同意书后，对照组和MAC组给予不同处理。首选右桡动脉为介入路径，应用6F动脉鞘管（Terumo，Inc.日本）。桡动脉穿刺、鞘管置入后，MAC组直接送入MAC3.5指引导管（Medtronic，Inc.美国），根据心电图识别梗死相关动脉（infarctrelated artery，IRA），先行非梗死相关动脉造影，再行梗死相关动脉造影并行介入治疗。对照组先用5F左右共用Tiger造影导管（Terumo，Inc.日本）行冠状动脉造影，继而应用MAC3.5指引导管行IRA介入治疗。桡动脉介入术后即刻拔出鞘管，桡动脉止血器（ZEEK，日本）压迫止血，6 h内完全解除止血器。

1.3 观察指标及定义 ①记录如下指标：穿刺置管时间、总的操作时间、D2B时间、造影剂用量、透视时间和放射剂量面积乘积。②穿刺部位并发症：出血、血肿、假性动脉瘤以及动脉闭塞等。穿刺置管时间定义为开始麻醉至鞘管置入的时间。总的操作时间为局部麻醉至手术完成的时间。C2B时间定义为患者置于导管室床上至首次球囊扩张时间或抽吸导管开始抽吸时间。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者在性别比例、年龄、合并其他疾病比例、入院时心功能Killip分级、入院时血压、心率、用药等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2 冠状动脉造影结果 两组患者冠状动脉造影结果，病变范围和病变血管支数差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 对照组和MAC组冠脉造影结果

2.3 介入治疗结果及相关时间 两组患者穿刺成功率均为100%。MAC组1例导管不能到位，对照组2例导管不能到位，2例支撑力差而换用其他指引导管介入治疗成功。两组患者在PCI术前/后TIMI血流分级、药物使用、介入操作等方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。与对照组比较，MAC组C2B时间[（22.58±9.94）min vs. （18.38±5.43）min]，总的操作时间[（37.65±12.51）min vs. （29.64±11.26）min]，透视时间[（10.68±4.42）min vs. （7.80 ±4.24）min]均减少，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。MAC组较对照组放射剂量面积乘积降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组穿刺部位局部血肿比例差异无统计学意义（2.78% vs. 2.78%）。见表3。

表3 两组介入操作比较

3 讨论

缩短STEMI患者再灌注时间涉及多个环节[1]。如何缩短院前延迟涉及多种因素，而患者入院后延迟与患者及家属对疾病的认知、经济状况等有关，一旦患者及家属选择急诊介入治疗，应尽量缩短D2B和C2B时间[2]。随着医疗技术发展，经桡动脉行急诊介入治疗与传统经股动脉途径时间相近，且经桡动脉路径冠状动脉造影和介入治疗以创伤小、出血并发症少等优势得到广泛应用[3-5]。

传统介入治疗先应用冠状动脉造影导管造影，后选择指引导管行介入治疗，桡动脉路径需反复更换导管，可能导致患者疼痛不适、动脉痉挛而致导管交换困难，如果桡动脉损伤，将被迫改用其他径路，从而导致操作时间延长。Roberts等[6]应用专为桡动脉路径设计的单根Q指引导管行急诊冠状动脉造影和PCI治疗STEMI，42例患者33例完成治疗。徐泽升等[7]应用单根IL3.5指引导管行STEMI患者冠状动脉造影和PCI治疗，操作成功率为90.3%（56/62），导管更换率9.7%（6/62）。本研究小组先前的研究显示，37例直接应用MAC指引导管行STEMI患者冠状动脉造影和介入治疗，操作成功率为89.2%（33/37），导管更换率为10.8%（4/37）[8]。本次研究采用前瞻性随机对照设计，对照组的指引导管均首先使用MAC3.5，使对照组与MAC组更有可比性。研究结果表明，经皮桡动脉直接应用MAC3.5行STEMI患者的冠状动脉造影和介入治疗能明显缩短C2B时间、总的操作时间和透视时间。

在熟练掌握MAC指引导管使用技巧的基础上，经桡动脉路径应用单根MAC3.5指引导管在STEMI患者中行急诊冠状动脉造影及PCI是安全和有效的，值得临床推广应用。熟练掌握MAC指引导管的操作特点需较长的学习时间，是MAC指引导管应用于STEMI患者急诊介入治疗的局限性。如何普及MAC应用于STEMI患者急诊介入治疗，使之尽可能缩短C2B时间仍是个挑战。本研究为单中心完成，样本量少，研究结论还有待于多中心、大样本量的随机对照研究证实。

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