胎盘部位滋养细胞肿瘤一例并文献复习

徐洪海，卢林明

(皖南医学院 病理学教研室，安徽 芜湖 241002)

胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤，最初被认为是良性并命名为“假瘤”。1981年Twiggs和Scully等发现这种肿瘤具有恶性潜能，可以复发和转移，并首次将其命名为PSTT。我们最近在外检诊断中诊治1例，现结合近几年文献探讨该病的临床特征、病理特点、诊断与鉴别诊断以及预后等，旨在提高对本病的认识，从而正确及时地诊断和治疗，改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女性，23岁。1年前剖宫产娩出一活女婴后一直无月经来潮。于2013年6月阴道B超检查发现宫腔内容物，并在当地医院行宫腔镜探查+电切术，术中见宫腔右侧后壁至宫底前壁不规则隆起，范围广，占宫腔近一半容积，质中、暗红色，术后病理诊断为胎盘部位滋养细胞肿瘤，遂来我院进一步诊治。妇科检查示子宫增大如孕2月大，双附件及宫旁组织未见异常。盆腔MRI示子宫体偏右侧斑片状异常信号影，考虑滋养细胞肿瘤可能。临床生化检测血β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)为24.66 IU/L(正常值＜100 IU/L)。入院后于全麻下行腹腔镜辅助下阴式全子宫+左附件+右输卵管切除术。术中见子宫增大约孕2月大小，右输卵管积水增粗，右卵巢无异常，左卵巢囊性增大直径约4.0 cm，左输卵管无异常。台下剖视子宫标本见病灶位于前壁黏膜下直径约1 cm，侵入肌层深约1 cm。术后随访血HCG正常。

1.2 方法 标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm常规切片，HE染色。免疫组化染色采用 PV-9000通用型两步法。所用一抗为PLAP、β-HCG、αinhibin、Vimentin、S-100、CK、EMA、Calponin、Desmin、Ki-67、p53和SMA，试剂均购自福州迈新生物技术公司。

2 结果

2.1 巨检 全子宫一枚，宫体大小约4.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，部分已剖开，宫腔右侧后壁至宫底前壁部分区域粗糙呈暗红色，面积约1.8 cm×0.8 cm，从此处剖开，暗红色区域侵及子宫肌层，深度约1.0 cm。

2.2 镜检 肿瘤细胞散在或成片分布于子宫平滑肌间(图1)，瘤细胞呈类圆形，体积较大，胞质丰富、透亮、嗜碱性或嗜双色性，细胞核大、染色深，可见双核或多核，核仁较明显，偶见核沟，核分裂像1～2个/10HPF。肿瘤所在部位血管丰富，肿瘤细胞多围绕血管并贴壁生长(图2、3)，标本经多切片大范围取材，均未见绒毛组织。

2.3 免疫组化 肿瘤细胞表达 PLAP(图4)、β-HCG 局灶(图 5)、CK(图 6)、EMA、α-inhibin均阳性，Vimentin、S-100、P53、Calponin、Desmin、SMA 均阴性，Ki-67阳性率为60%。

3 讨论

3.1 发病率 PSTT是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤，赵俊等［1］报道1985～2000年北京协和医院收治妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)1 311例，PSTT仅4例，占 GTD的0.31%，而2000～2005年收治妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)635例，其中 PSTT 11例，占 GTN 的 1.73%。Hyman等［2］报道 1996～2012年美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心收治的GTD 230例，其中PSTT 17例，占GTD的7.4%。分析发病率上升的原因主要是由于临床医师和病理医师对PSTT认识的提高以及各种诊断手段的合理应用。

3.2 临床特征 PSTT多见于育龄期妇女，中位年龄32 岁左右，潜伏期 3 ～15 个月［2－4］，绝经期妇女罕见，偶见男性及幼年患者报道。PSTT多为良性病变，常发生在足月产或流产之后，也可继发于葡萄胎、异位妊娠，偶见合并妊娠患者。其临床表现不典型，多数病人表现为异常阴道出血和(或)闭经，少数可伴有肾病综合征，子宫体积可随肿瘤生长而增大，并有子宫破裂患者报道。约有10% ～15%的患者可出现远处转移，常见的转移部位依次为:肺、大脑、肝脏、脊柱、腮腺［5－6］。

图1 HE染色 放大倍数:×400

图2 HE染色 放大倍数:×100

图3 HE染色 放大倍数:×400

图4 免疫组化标记PLAP(++)

图5 免疫组化标记HCG(局灶+)

图6 免疫组化标记CK(+++)

3.3 病理特征 病理诊断是PSTT诊断的“金标准”。PSTT是中间滋养细胞增生形成的单一形态的肿瘤，肿瘤既可以内生性生长，也可以外生性生长，通常仅仅累及子宫体，但是偶尔延伸到宫颈，更为罕见的病变甚至原发并局限于宫颈［7］。光镜下PSTT由成片或散在分布的单一肿瘤细胞构成，肿瘤细胞多呈圆形、类圆形或梭形，胞质比较丰富，透亮、嗜双色性或嗜酸性。肿瘤细胞多为单核，核稍大，具有核沟、核仁，部分细胞核深染，核分裂像不等，低者每十个高倍视野少于5个，而高者可达20个以上［8］。偶见肿瘤细胞融合形成多核瘤巨细胞。

免疫组织化学研究显示PSTT肿瘤细胞表达上皮源性标志物如EMA和CK，而肌源性标志(SMA、Desmin)以及间叶源性标志(Vimentin)阴性。HPL常阳性，且程度常为中度以上，HCG多散在阳性，但也有阴性报道［3］，近期有研究认为持续低水平的HCG提示患PSTT的可能［9］。P53在PSTT中的作用已经越来越受到重视，Nagai等［10］认为P53抑癌基因的失活在PSTT的发生发展过程中发挥着重要的作用，此外α-inhibin、PLAP均可阳性，Ki-67增殖指数的表达也可增加，这也与本例一致。

3.4 诊断与鉴别诊断 由于PSTT发病率较低，临床表现不具备典型特征，因此临床诊断较为困难，主要依靠病理学诊断确诊［4］。PSTT主要与上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumours，ETT)、上皮样平滑肌肉瘤、透明细胞癌、血管周上皮样细胞肿瘤、绒毛膜癌、胎盘部位超常反应等进行鉴别诊断。①ETT:Moutte等［11］认为ETT和 PSTT是最难以鉴别的妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)，ETT主要由单一的中间滋养细胞构成，瘤细胞小而一致，围绕但不破坏血管，可见大片“地图样”坏死，P63阳性;而PSTT镜下边界不清，弥漫穿插于子宫肌层，瘤细胞较ETT大，常侵犯血管并代替血管壁生长，大片坏死少见，P63阴性;②上皮样平滑肌肉瘤:肿瘤细胞胞质透亮，可伴有大片坏死，组织学中可见典型的平滑肌肉瘤区域，肌源性标记(SMA、Des等)阳性，而PSTT阴性且大片坏死区域少见，并可见特征性的血管壁侵犯;③透明细胞癌:原发于子宫的比较少见，瘤细胞呈巢状、条索状排列，可见腺管样结构，无血管壁侵犯，细胞较大、界清、胞质透亮，核卵圆形、核仁明显，肿瘤间质较少，可见较多淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组化CEA阳性、特殊染色PAS强阳性，而PSTT均阴性;④血管周上皮样细胞肿瘤(PEComas):是一种间叶源性肿瘤，肿瘤细胞呈束状或巢状生长，常围绕血管呈放射状排列，但不破坏血管壁，瘤细胞较PSTT小，呈上皮样或梭形，胞浆少、可透明或伴有细颗粒，细胞核小、卵圆形、核仁小，可有核不典型性，PEComas瘤细胞内含黑色素颗粒，免疫组化黑色素标记(HMB-45、S-100)和肌源性标记(SMA、Desmin等)均阳性，而PSTT均阴性;⑤绒毛膜癌:患者的血清 HCG明显升高(＞2 000 mU/ml)，肿瘤主要由细胞滋养细胞和合体滋养细胞来源的肿瘤细胞混合构成，肿瘤本身没有血管及绒毛，但多围绕宿主血管生长并侵犯血管，因此可伴有明显的出血及坏死，免疫组化 HCG、CK呈强阳性，HPL弱阳性或阴性，而PSTT患者血清HCG可正常且肿瘤细胞较为均一;⑥胎盘部位超常反应:来源于种植部位中间型滋养细胞的良性非肿瘤性疾病，病变范围较小，位置表浅而局限，不形成肿块，无大片坏死和出血，细胞无明显异型性，无核分裂像，HCG阳性，Ki-67指数低，通常经刮宫可去除，而PSTT为肿瘤性疾病，镜下边界不清，肿瘤细胞弥漫穿插于子宫肌层，Ki-67增殖指数常增高。

3.5 预后与治疗 PSTT患者的预后差别较大，主要的预后因素是从已知的最后一次妊娠到此次病变的间隔时间。Schimid等［3］回顾分析了62例PSTT患者，其中与先行妊娠间隔时间＞4年的13例PSTT患者均死亡，而49例间隔时间＜4年的仅有1例死亡，其预测特异性达93%，敏感性达100%。WHO把滋养细胞肿瘤根据预后指数积分分为高危组和低危组(表1)，综合积分＞7为高危组患者，预后较差［12］。

表1 WHO预后指数积分计算表

PSTT病程进展缓慢，转移发生较迟，手术仍是治疗PSTT的主要方法。单独采用子宫切除术就可以使2/3的非转移性PSTT患者得到治愈，但子宫切除术对广泛转移的PSTT患者效果较差［13］。一旦发生了转移，则需在手术的基础上联合放化疗。有推荐EMA-EP作为首选方案［14］，尤其是转移或复发患者［3］，也见 EMA-CO成功治疗 PSTT发生转移者［15］，随着有效化疗药物的应用，患者的治疗效果有了明显改善，有报道治愈率可高达90%以上［16］。但总体来说，肿瘤复发及转移发生后病情进展迅速，且易发生耐药，转移性且耐药的PSTT仍然是目前死亡的重要原因［17］。

［1］赵俊，向阳.胎盘部位滋养细胞肿瘤及其诊治［J］.实用肿瘤杂志，2008，23(1):5 －7.

［2］HYMAN DM，BAKIOS L，GUALTIERE G，et al.Placental site trophoblastic tumor:analysis of presentation，treatment，and outcome［J］.Gynecol Oncol，2013，129(1):58 －62.

［3］SCHMID P，NAGAI Y，AGARWAL R，et al.Prognostic markers and longterm outcome of placental-site trophoblastic tumours:a retrospective observational study［J］.Lancet，2009，374(9683):48 －55.

［4］VAN TROMMEL NE，LOK CA，BULTEN H，et al.Long-term outcome of placental site trophoblastic tumor in The Netherlands［J］.J Reprod Med，2013，58(5-6):224 －228.

［5］BEHTASH N，ZARCHI MK.Placental site trophoblastic tumor［J］.J Cancer Res Clin Oncol，2008，134(1):1 －6.

［6］王昀，孙璐，刘爱军.转移性胎盘部位滋养细胞肿瘤临床病理观察［J］.诊断病理学杂志，2012，19(1):42 －45.

［7］肖萍，尹如铁，童龙霞，等.宫颈胎盘部位滋养细胞肿瘤一例并文献复习［J］.华西医学，2012，27(3):363 －367.

［8］OHMARU T，YAMAKAWA H，NETSU S，et al.Placental site trophoblastic tumor(PSTT)with multiple metastases and extremely poor prognosis［J］.Int J Clin Oncol，2009，14(5):452 －456.

［9］BEHNAMFAR F，MOUSAVI A，REZAPOURIAN P，et al.Placental site trophoblastic tumor，report of a case with unusual presentation［J］.Placenta，2013，34(5):460 －462.

［10］NAGAI Y，KAMOI S，MATSUOKA T，et al.Impact of p53 immunostaining in predicting advanced or recurrent placental site trophoblastic tumors:a study of 12 cases［J］.Gynecol Oncol，2007，106(3):446－452.

［11］MOUTTE A，DORET M，HAJRI T，et al.Placental site and epithelioid trophoblastic tumours:diagnostic pitfalls［J］.Gynecol Oncol，2013，128(3):568 －572.

［12］BERKOWITZ RS，GOLDSTEIN DP.Current management of gestational trophoblastic diseases［J］.Gynecol Oncol，2009，112(3):654－662.

［13］赵峻，向阳.妊娠滋养细胞肿瘤治疗中的过度与不足［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(7):497 －500.

［14］LAN C，LI Y，HE J，et al.Placental site trophoblastic tumor:lymphatic spread and possible target markers［J］.Gynecol Oncol，2010，116(3):430 －437.

［15］NAGAI Y，WAKAYAMA A，SUZUKI S，et al.Metastatic placental site trophoblastic tumour successfully treated with hysterectomy and EMA/CO chemotherapy［J］.J Obstet Gynaecol，2011，31(1):99－101.

［16］LURAIN J R.Gestational trophoblastic disease Ⅱ:classification and management of gestational trophoblastic neoplasia［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，204(1):11 －18.

［17］KINGDON SJ，COLEMAN RE，ELLIS L，et al.Deaths from gestational trophoblastic neoplasia:any lessons to be learned［J］?J Reprod Med，2012，57(7-8):293－296.