一种治疗髋臼骨折的新方法

李世芳，周道政

（重庆市开县人民医院骨科一病区，重庆 开县405400）

累及前柱的髋臼骨折手术多采用前方髂腹股沟入路[1，2]。为改变髂腹股沟入路对髋臼前方暴露的局限性，2010-05-2012-03，我科采用改良髂腹股沟下入路或联合Kocher-Langenbeck（K-L）入路行切开复位内固定治疗累及髋臼前方、内侧壁或合并髋关节前方损伤的髋臼骨折47例，其中34例获随访，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男28例，女6例；年龄20～64岁，平均31.1岁。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤12例，重物砸伤4例。左侧21例，右侧13例。根据术前影像学检查结果行Letournel-Judet分类：前壁和/或前柱骨折15例，前壁或前柱骨折加后半横形骨折8例，双柱骨折7例，T形骨折4例。合并同侧股骨颈骨折2例，同侧股骨干骨折2例，同侧胫腓骨骨折2例，上肢骨折2例，脊柱骨折1例。受伤至手术时间5～16 d，平均7.4 d。

1.2 手术方法

采用单一改良髂腹股沟下入路15例，改良髂腹股沟下入路联合K-L入路19例。单一改良髂腹股沟下入路患者采用平卧位；联合入路患者术中根据骨折复位情况变换成侧卧位或仰卧位。

手术切口外侧部分沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌间打开并剥离腹肌髂骨嵴附着。沿髂骨内板骨膜下钝性剥离显露髂骨窝，骨蜡止血。髂前上棘内侧注意分离保护股外侧皮神经或锐性切断，然后直接锐性分离髂前上棘处腹股沟韧带和髂腰肌的联合止点。切口内侧暴露并保护腹股沟管皮下环和精索或圆韧带，然后沿腹股沟韧带远侧0.5～1.0 cm处平行韧带锐性切开大腿深筋膜，保留完整的腹股沟韧带；为避免损伤深层血管、神经，以组织剪分离。沿腹股沟韧带深层向近端稍作钝性分离后，用3个橡胶皮条保护髂腰肌及股神经鞘、股动静脉鞘、精索或圆韧带3部分结构，与经典髂腹股沟切口相同暴露3个手术窗，将腹股沟韧带连同髂、腹肌向内上侧牵拉，沿髂腰肌外侧向下分离，屈曲髋关节可显著增加髂腰肌活动度，扩大第1、2手术窗的暴露范围。在第1手术窗中显露髂前下棘、髂耻隆起、髋臼前柱、前壁、耻骨上支和髋臼的四边形区；此时还可由第2手术窗充分暴露髋臼的四边形区，使股骨头中央脱位可以很容易地直视下暴露。沿第1手术窗间隙髂腰肌外侧向下分离，暴露并牵开股直肌，较易暴露髋关节前方关节囊。切开关节囊，可对股骨颈骨折或关节腔内碎骨片进行处理。

切口关闭时可在髂前上嵴用2.0 mm克氏针钻孔，以1-0微乔线将腹股沟韧带和髂腰肌联合止点缝合固定于髂前上棘上；也可直接将腹股沟韧带止点和髂、腹肌的髂嵴附着与外侧臀肌止点的筋膜间断坚强缝合，内侧间断缝合大腿深筋膜。然后常规关闭切口。采用前后联合入路时，常规行髋关节后侧K-L入路，完成对髋臼后壁、后柱骨折的复位和重建钢板内固定。本组髋臼骨折内固定采用重建钢板34例。2例合并股骨颈骨折者，经前路骨折复位后常规使用3枚直径6.5 mm半螺纹加压钉固定。关闭切口前用3000 m l以上无菌生理盐水冲洗伤口。

1.3 术后处理

髋臼切口内常规放置负压引流24～48 h，患侧下肢置于功能位。术后第2天主动行双下肢肌肉舒缩运动，合并股骨干、胫腓骨骨折患者2～4周后扶双拐下地不负重行走，8周后部分负重，3～4个月复查骨折愈合后下地负重行走；合并股骨颈骨折患者不负重行走时间延长至3个月；合并上肢及脊柱骨折患者8～12周后逐步负重行走。

1.4 解剖研究

1.4.1 标本来源

选取成年防腐尸体标本14具，男女各7具，年龄28～65岁。

1.4.2 方法及观测指标

耻骨联合上方1 cm处作横形切口，自腹股沟韧带下方0.5～1.0 cm处轻微凸向远端，在髂前上棘外方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外侧近端延长5～7 cm达髂骨嵴中后2/3处，切口外侧髂骨嵴部分与标准髂腹股沟切口相同。深层内侧沿腹股沟韧带远侧0.5～1.0 cm处平行韧带切开大腿深筋膜，保留完整的腹股沟韧带；中间直接分离髂前上棘腹股沟韧带止点，保留腹肌腱膜的完整和延续性，保留腹股沟韧带与腹肌、髂腰肌在髂嵴联合附着结构的完整性；外侧沿髂骨嵴，在髂、腹肌和臀肌间打开并剥离腹肌髂骨嵴附着。沿髂骨内板推开髂肌，暴露髂窝和髋臼前方。

观测指标：（1）观测腹股沟韧带长度，与周边肌肉筋膜组织的连接。（2）观察腹股沟韧带在髂前上棘上附着点的结构，测量其直径。（3）观察髂腹股沟下入路暴露范围。（4）沿切口远侧暴露大隐静脉，测量大隐静脉汇入股静脉的入口距腹股沟韧带的垂直距离。

切口闭合：在髂前上嵴用2.0 mm克氏针钻孔后，将腹股沟韧带和髂腰肌联合止点缝合固定于髂前上棘上；切口外侧将髂嵴内侧髂、腹肌与外侧臀肌止点的筋膜间断坚强缝合；切口内侧将腹股沟韧带远侧大腿深筋膜之间间断缝合。浅层常规闭合切口。

1.4.3 观测结果

切开皮肤后，可观察到较细的腹股沟区浅表血管：旋髂浅血管和腹壁浅血管的分支；分离皮下组织后，髂前上棘内侧可观察到腹股沟韧带的白色横形纤维及其向下延伸连续为一体的大腿深筋膜。腹股沟韧带长度为（11.09±0.24）cm。

髂前上棘外侧可观察到髂骨嵴上全长有髂肌和腹壁的腹内外斜肌、腹横肌联合附着并覆盖髂骨嵴，与之相对应的髂骨嵴远侧缘全长有臀肌附着，缝匠肌附着于髂前上棘外远侧缘，与臀肌一体。髂骨嵴内外两组肌肉间有明确界限且有致密筋膜延续。内侧沿腹股沟韧带远侧0.5～1.0 cm处平行韧带切开大腿深筋膜，外侧沿髂骨嵴内外两组肌肉间打开并剥离腹肌髂骨嵴附着后，可观察到腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜的反折和延续，与腹壁肌是完整的一体结构；腹股沟韧带在髂前上棘上附着点不是孤立的，而与髂腰肌在髂前上棘上附着为一体，呈近似圆形。附着点直径为（0.69±0.08）cm，此附着点与髂肌和腹肌在髂骨嵴上附着结构相连续。

屈曲髋关节，松弛髂腰肌，将髂腰肌从其骨床向内侧牵拉抬起，可暴露髂耻隆起、大部分前壁，得到较腹股沟入路更大的第1手术窗。牵开股直肌反折头或自髋关节囊剥离，进入远端，可暴露髋关节前方关节囊；将腹股沟韧带连同腹肌、髂肌向内上方分离，可较容易向外侧将股神经和髂腰肌从搏动的股动脉分离和解剖，在髂腰肌的内侧和髂股血管外侧之间，向下分离髂耻弓至骨盆缘，暴露第2手术窗；暴露内侧第3手术窗的步骤与髂腹股沟入路相同。

大隐静脉汇入股静脉入口处距腹股沟韧带的垂直距离为（3.58±0.49）cm，髂腹股沟下切口距此尚有约2 cm距离，该入路不会伤及大隐静脉。

2 结果

单一改良髂腹股沟下入路患者手术时间80～180 min，平均128 min；出血量300～1000 m l，平均490 m l。联合入路患者手术时间180～480 min，平均248 min；出血量500～5 200 m l，平均1180 ml。术后1周内影像学检查，根据Matta髋臼骨折复位标准[3]，解剖复位21例，满意复位10例，不满意复位3例。34例均获随访，随访时间4～24个月，平均14.6个月。无切口感染，内固定物松动、断裂，以及医源性坐骨神经或股神经损伤等并发症发生。骨折愈合时间12～16周，平均14周。末次随访时按Matta改良的D'Aubigne和Postel标准评分[3]评价髋关节功能：优25例，良4例，可3例，差2例。8例发生BrookerⅠ级髋关节异位骨化，临床无症状。

3 讨论

手术入路的选择是髋臼骨折治疗关键，良好的治疗结果基于良好暴露。传统髂腹股沟入路异位骨化、感染、神经或血管损伤等并发症发生率较高，其显露较复杂，从髂前上棘至腹股沟管外环上方1～2 mm处切开腹外斜肌腱膜，由于腹外斜肌腱膜较薄弱，关闭切口时易撕裂腱膜，有时为了获得更充分的暴露以满足复位和固定需要，不得不从中间横断腹股沟韧带远侧半，会损伤腹股沟韧带并降低修复后强度；腹股沟管的暴露和修复不良不仅增加了腹股沟疝可能，也增加了手术时间和创伤；腹股沟韧带的限制了腹股沟韧带下方的髋骨，如髂前下棘、髋臼前壁等部位暴露不充分[1-6]，更无法暴露髋关节，无法处理髋关节内的碎骨块或股骨头颈部骨折；由于暴露不满意，对骨折复位和固定操作空间有限，造成某些骨折复位欠佳。增加暴露时髂腰肌和髂外血管反复牵扯，易损伤闭孔动脉的交通支致出血。

2002年Kloen等[1]提出的改良髂腹股沟入路的切口对低位前柱和前壁骨折及髋关节的暴露较为充分。2009年Lefaivre等[4]提出的改良髂腹股沟入路，其本质为髂腹股沟入路+Smith-Peterson入路的远端部分，可从前方直视下切开关节囊，必要时还可前脱位股骨头，但手术创伤较大，髂嵴截骨范围大，仅扩大外侧窗口的暴露，无法暴露中间窗和内侧窗，此入路与Kloen等提出的改良髂腹股沟入路相比并无太多优势。Farid[7]在Kloen改良髂腹股沟入路基础上提出并完善经腹膜外的髂腹股沟下入路，首先应用于曾行疝修补术的髋臼骨折患者，随后应用于髋臼中心脱位等患者也取得满意疗效。Seyyed等[8]于2010年也报道采用Farid描述的髂腹股沟下入路治疗17例T型、横形髋臼骨折、Tile C1型骨盆骨折、骨盆畸形愈合和髋臼发育不良患者，取得较满意效果。

我科使用髂腹股沟下该入路时发现Farid描述的髂骨截骨术在大部分前柱骨折患者中有加重前柱骨折移位的缺陷，不仅给复位增加困难，还需要额外钢板固定。解剖学研究发现腹股沟韧带与髂骨嵴上髂肌和腹壁肌联合附着为一体，腹股沟韧带与腹肌、髂肌在髂嵴上联合附着部分有良好的连续性。若直接分离髂前上棘腹股沟韧带起点，从腹股沟韧带远侧缘的大腿前方深筋膜分离，可保留完整的腹股沟韧带，对腹股沟韧带损伤最小，减少了手术步骤，避免髂骨截骨，明显缩短了手术时间，减少损伤。此改良入路保留了髂腹股沟下入路的优点，在髂窝部位扩大暴露了第一手术窗，第一手术窗向远端可延伸至髂前下棘和髂耻隆起间的腰大肌沟。随着髋关节屈曲及髂腰肌松弛，沿髂腰肌外侧向下分离，可显著增加髂腰肌活动度，可将髂腰肌从其骨床向内侧牵拉抬起，以进入远端。牵开股直肌反折头或自髋关节囊剥离，可暴露髂耻隆起、大部分前壁、邻近的前方髋关节囊，以修复臼唇损伤，固定前方的股骨头骨折，去除嵌压在关节内的骨碎片，关节内确实复位，对低位和内侧的前柱前壁骨折获得了比较满意的暴露和复位。该入路结合了其他髂腹股沟改良入路的优点，尽管扩大暴露，但因腹股沟管底无需修补，伤口缝合比经典入路更简单和符合解剖；同时由于切口远端大腿前方深筋膜具有良好的韧性及强度，非常有利于切口的关闭[9]。通过对大隐静脉汇入口距腹股沟韧带的垂直距离测量，虽然是在腹股沟韧带下手术，但损伤大隐静脉可能性极小[10]。

该改良入路局限性是处理髂外血管与腹股沟韧带间筋膜时较经典髂腹股沟入路复杂，且需时较长，有潜在增加血管损伤的风险；另外，此入路对腹股沟下淋巴循环的影响尚无法确定，可能导致淋巴水肿。该入路相关并发症和实际效果尚待临床验证。

髋臼骨折前骨折情况

术后骨折复位及内固定情况

骨盆骨折术前X光

术后骨折复位及内固定情况

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