经皮微创椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折疗效分析

李春，刘艺明，王善松，马力，杨怀远

（安徽医科大学第三附属医院脊柱骨科，安徽 合肥 230061）

脊柱骨折在全身骨折发生率中占5%～6%，由于生物力学关系受伤节段中胸腰段骨折（T10-L2）多见。目前后路切开后椎弓根螺钉内固定术在临床广泛使用，临床大量病例总结表明手术效果明显。但是在大量临床病例随访中，患者术后长期的顽固性腰背部僵硬与疼痛，已引起学者们的广泛关注[1，2]，而随着微创经皮椎弓根螺钉内固定技术出现，手术创伤明显减少，愈合时间减少，疗效明确。笔者在应用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折18例，并与同期常规开放手术治疗的18例进行对比研究，微创经皮椎弓根螺钉固定的治疗方法，具有创伤小、失血少、减少对脊柱旁软组织损伤等优势。临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的36例单节段胸腰椎骨折患者，男25例，女11例，年龄22～54岁，平均年龄（37.5±0.5）岁，伤后至手术时间为1～7 d，平均4.5 d。根据AO分型均为A型，且无神经症状的单节段椎体骨折，L1骨折12例，L2骨折7例，T12骨折13例，T11骨折4例。按照患者手术意愿平均分为两组，观察组和对照组各18例。

1.2 治疗方法

1.2.1开放组 手术采用俯卧位，麻醉均为气管插管下全麻，采用俯卧位，腰下置腰桥，分别在患者胸部及髋部下平铺软垫，减少腹部压力，有利于减少术中出血，取后路正中切口，以伤椎为中心，电刀剥离椎旁肌肉，显露上下各1个椎体的棘突、椎板、上下关节突及横突。切口长10～12 cm，经伤椎相邻两侧椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，金属纵棒预弯到合适的弧度并安装，借助内固定的力量使塌陷的伤椎初步复位，撑开椎弓根钉，顶丝固定牢固后清洗创面，并均安放一枚引流管。

1.2.2 微创组 手术体位和麻醉与开放组相同，采用软枕垫高患者的盆骨，腹部悬空，体位法复位，采用C型臂X线定位、标记“猫眼”，在电透下置入4枚导针于上下相邻椎体的椎弓根，直至椎体前中柱，各做1.5 cm的纵行切口，顺导针逐级插入各级导管，沿导管攻丝，选择合适直径的中空椎弓根螺钉经导针拧入，将固定棒插入并固定于钉尾，采用撑开压缩工具，沿固定杆纵向撑开，固定椎弓根螺钉，拧紧螺帽，冲洗缝合4个伤口，关闭切口，均不置放引流。

1.3 疗效评价

1.3.1 临床评价 观察两组患者手术统计切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、切口总长度，术后离床时间等指标。

1.3.2 影像学评价对比术前术后伤椎后凸矢状面Cobb's角（伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂线的交角）变化。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

表1两组术中、术后情况比较（n=18，±s）

表1两组术中、术后情况比较（n=18，±s）

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表2 Cobb角（°）术前，术后1周、一年比较（n=18，±s）

表2 Cobb角（°）术前，术后1周、一年比较（n=18，±s）

注：术前和术后一周cobb角比较：P＜0.01；术后一周、一年两组比较：P＞0.05。

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图A

图B

图C

患者女，48岁，T12椎体压缩性骨折，压缩约1/3，椎管无明显占位，术前Cobb's角为32°，术后Cobb's角为8°，图A为术前X线侧位片，图B为术前胸腰段MRI，图C为术后X线侧位片。

3 讨论

3.1 经皮微创椎弓根螺钉固定胸腰段骨折的手术优点

本组36例患者分别采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗和开放置钉治疗，微创组显示出优越性，不仅达到了与开放组相同的影像学矫形疗效，两组在矢状位后凸Cobb角矫正方面无明显差异，中期随访矫正度丢失情况亦无明显差异，而且在手术切口、手术时间、术中出血量、术后引流量、切口总长度，术后离床时间等指标均明显优于传统开放组，所以我们认为，微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

3.2 经皮微创椎弓根螺钉固定手术适应证的探讨

一般认为微创椎弓根螺钉技术应用的手术适应证为：按AO分型的A型、B2。1型损伤，无神经损伤表现；手术禁忌证（1）伴有神经功能障碍，需对椎管减压和植骨稳定的手术；（2）椎体压缩明显，并损伤椎间盘，单纯撑开难以解决稳定的骨折；（3）陈旧的椎体骨折，需要截骨矫形者。以上手术禁忌证是可能转变为相对的，微创置钉技术应用将更加广泛。

3.3 手术技巧和注意事项

（1）术前体位复位很重要，由于在全麻的基础下，经过传统的“两桌法”可以对伤椎后凸角度进行术前矫正，为术中使用撑开器械矫正建立基础，有利于术后Cobb's角的回复和切口的愈合；（2）另外由于采用经皮椎弓根螺钉置入技术，切口大小有限，摆放好体位后，使用克氏针体表定位病椎上下椎体椎弓根体表投影，精确指导螺钉进针点，一般理想的进针点位于前后位片椎弓根的2～3点或者9～10点，的外侧缘处，当侧位透视导针达到椎体后缘线时，需透视前后位片，确保导针没有超出椎弓根“猫眼”内侧缘，防止导针误入椎管，导致神经症状。若能在体感诱发电位（SEP）监测下进行操作则更加安全；（3）由于操作的准确性来源于术中C臂机的准确影像学支持，故正确的影像学投影是手术的关键，理想的透视位置以病椎为中心，球管投影面必须与椎体垂直，前后位和侧位片中椎体的上下终板应该一平线，棘突应位于两个椎弓根之间，椎弓根影两侧对称等；（4）术后一定使用胸腰支具下床功能锻炼，防止术后病椎高度丢失和内固定断裂、松动可能，并指导正确的腰背肌功能锻炼。

本文结果显示，观察组的创口长度、手术时间、出血量、引流量、术后离床时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后Cobb's角较术前差异有统计学意义，两组术后影像学观察指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1年均无神经功能损伤。

综上所述，微创经皮椎弓根螺钉固定术胸腰段骨折，创伤小、出血少。临床效果确切，值得临床应用和推广。

[1] 李智，朱庭标，张勇，等.经皮椎弓根钉技术治疗胸腰椎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：851-852.

[2] Alexander R，Vaccaro MD，Eli M.Baron operative techniques spine surgery[M].London Elsevier，2009.293-300.

[3] 余波，李世芳，周道政．经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效分析[J]．临床骨科杂志，2013，16（4）：384－386．

[4] 王洪伟，李长青，周跃，等.微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，15（5）：112-116.

[5] 刘军，项良碧，陈语，等.经皮微创椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折12例[J].中华创伤杂志，2011,9（3）：782-784.