椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床分析

白一冰，王力文，郭立新，薛海滨，谢明玖，简伟

（解放军总参谋部总医院脊柱微创病区，北京 100091）

据报道腰椎间盘突出症患者在接受传统的椎间盘摘除术治疗后复发率为5～11%[1]，近年来，椎间孔镜作为脊柱微创外科的一项重要技术，得到了迅速的发展，并日趋成熟，在治疗腰椎间盘突出症方面，其临床结果与传统的开放式手术具有可比性[2]。然而椎间孔镜是否对复发性椎间盘突出症也有效仍没有定论，目前其相关研究较少。我科自2010-10-2012-06采用侧后路椎间孔镜技术对30例符合纳入标准的复发性椎间盘突出症患者进行手术治疗，现汇报如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组30例，术前常规行腰椎Xray、腰椎CT、腰椎MRI检查，按纳入标准结合影像学检查明确复发性腰椎间盘突出症诊断。男15例，女15例，平均年龄为59.7岁（范围45～74岁）；初次手术后的平均疼痛缓解期为28个月（6～84个月）。复发的节段：单一节段：L3-49例；L4-517例，两节段以上：L3-4，L5-S12例；L4-5，L5-S12例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）曾因腰椎间盘突出症接受传统的开放式椎间盘切除术；（2）前次手术后疼痛缓解期超过6个月，再次发作的腰腿疼痛；（3）影像学证实复发性椎间盘突出症在同一节段，无论是否同侧；（4）保守疗法失败。

1.2.2 排除标准 （1）第一次开放手术至今症状无缓解者；（2）有先天性畸形者；（3）伴有非手术阶段不稳定者；（4）因脊柱滑脱接受开放手术者；（5）在开放手术中出现明显神经损伤者；（6）上次因外伤接受开放手术者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术器械 （1）德国Joimax公司生产的椎间孔内镜系统；（2）低温等离子双极射频消融系统。

1.3.2 手术体位优势与手术方法

（1）以手术体位优势 就椎间孔镜技术而言，手术过程中采用局部麻醉，患者始终保持意识清醒，一般常规采用的患者摆放体位包括俯卧位、侧卧位两种，我科常采取侧卧位行手术操作，原因如下：①侧卧位时，便于呼吸道及心肺等的相关监测、护理，在紧急情况发生时，需要改变为仰卧位时，相较于俯卧位更加便捷；②侧卧位时，患者舒适度较高，尤其是老年患者，使其更容易耐受；③侧卧位时，可在患者髂腰部垫高，使手术一侧的椎间孔充分开放，在行L5-S1节段操作时，也可使髂嵴轻度下移，便于手术操作；④该技术需要配合镜下水环境进行手术操作，这样一来冲洗液的引流便是值得注意的细节，当俯卧位时，尤其是较胖的患者，后腰部自然形成一弧形凹陷，这样引流液外渗便会蓄积于此，造成术区的污染，而侧卧位时，患者引流液自患者背侧顺流而下，不造成上述风险；⑤在手术定位、扩大椎间孔时，C型臂下的透视操作是必不可少的，而手术定位多观察患者透视下的侧位位置，这样在患者侧卧位时，C臂的摆放与患者体位一致，给术者留下了较大的操作空间；⑥在手术穿刺定位的过程中，就初学者而论，处于人类的自然本能，对于未知的风险，往往会采取一个自我保护的体位，当术者进行穿刺操作时，会采取内收的角度，这样当患者为俯卧位时，这样的角度，偏向于腹侧，更易损伤腹腔内动静脉结构，而患者侧卧时，这样内收的角度，更容易与椎体的骨性结构相接处，更为安全；⑦该技术的镜下操作很长，约占手术全过程的2/3，俯卧位时术者要长时间握抬镜头，易造成术者疲劳，而侧卧位时，术者仅需要托举镜头，这样更为舒适、省力；⑧在侧卧位时，患者为清醒状态，便于与术者及时交流，对于镜下的手术操作，可为患者同步转播，这样较大程度上减轻了患者手术过程中的紧张心情；⑨腹部压力与椎管内的压力呈正比，患者在俯卧位时，负压较高，在手术操作过程中，易对硬膜囊邻近的静脉丛进行干扰、损伤，加之椎管内压力较大，极易造成镜下出血，影响镜下手术操作的顺利进行，侧卧位时腹部松弛，腹压、椎管内压力相较均低。

（2）手术方法 通过后外侧无瘢痕的组织平面建立工作通道，一般取侧卧位，患侧在上，健侧髂腰部垫高。1%利多卡因局部麻醉。进针点以0.5%利多卡因作一直径约1 cm皮丘，使呈桔皮样。按计划进针路径逐层注射局麻药。深筋膜层以局麻药作直径约3 cm环形浸润。18号针穿至相应的上关节突附近再次适量注射局麻药，继而22号穿刺针经安全三角刺入椎间盘，迅速注入约2 ml造影剂（碘海醇），C形臂X线机或术中CT证实位置正确后以造影剂、亚甲兰混合液（9：1）行椎间盘诱发试验[3]，确定责任椎间盘后拔出穿刺针，加大穿刺角度以上关节突尖部与下位椎体后缘连线为靶向再次行穿刺定位，做8 mm皮肤切口，置入导针，顺导针逐级插入螺旋型骨钻酌情去除部分上关节突，扩大椎间孔。安装工作套管，建立椎间孔内镜下工作通道（图1-2）。

图1-2 为L4-5、L5-S1工作通道建立位置

放入椎间孔镜，使用镜下髓核钳处理突出椎间盘、骨赘、黄韧带等。术中如遇出血或小的组织碎片、纤维环膨隆明显或边缘破裂毛糙，可予低温等离子射频止血、消融或成型。病灶去除硬膜囊自主搏动可见，神经根松解，嘱患者活动患肢时可见神经根滑移，神经根表面血管充盈，此时患者常自觉症状好转甚至消失，翻转工作套筒复查视野内无出血、残余碎片等异常，移除内镜及工作套管，切口缝合1针，无菌包扎手术切口。

1.3.3 术后处理 术后一般静卧2～3 h后可佩戴腰围酌情下地行走，渐进性参与康复训练及日常活动。如果无术后并发症，所有的患者可在72 h内出院。

1.4 疗效评定

采用视觉模拟疼痛评分法（Visual Analogue Scale，VAS，总分10分）及腰腿功能指数评分法（Oswestry评分，总分50分）对患者的术前、术后3、6、12、18、24、36个月疗效评估[4]。根据患者手术前后改善率[5]得出优良率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0进行统计分析，正态分布变量以x±SD表示，数据资料比较采用t检验，P值小于0.05为差异有显著性意义。

2 结果

30例复发性椎间盘突出患者均手术顺利完成，手术时间平均为51 min（从25 min～100 min不等）；平均出血量为30 ml（从20 ml～40 m l不等）。据改善情况[5]，手术结果分类如下：优3例（10%），良好6例（20%），9例一般（30%），和12例效果差（40%）。因此优良率为30%，有效率为60%。根据术前与末次随访的VAS、ODI结果进行比较，P＜0.05，有统计下意义（见表1）。总体疗效低于再次开放手术，术后效果差的12例患者中，1例因减压不充分再次行开放手术，另3例接受了物理治疗和反复的硬膜外注射疗法。术后并发症包括2例暂时性感觉迟钝，均在6个月内得到改善。

表1 30例患者术前与末次随访VAS及ODI评分结果

图3-6 依次为：开放术后复发MRI、椎间孔镜翻修术后MRI、开放术后复发MRI横断面、椎间孔镜翻修术后MRI横断面）

3 讨论

椎间孔镜在治疗复发性腰椎间盘突出症方面是存在优势的，手术操作采用局部麻醉，避免了全身麻醉的风险，通过无瘢痕组织的后外侧入路，经脊柱正常生理孔道进入，在翻修手术中，建立工作通道更为容易，在扩大椎间孔、椎管容积时，对关节突等骨性切除较小，不进一步加重脊柱不稳，更易对再发的神经根腹侧压迫进行处理。

就复发性腰椎间盘突出症而言，影响其临床症状的因素较多，且复杂。对于（1）瘢痕组织对硬膜囊背侧的粘连、压迫；（2）患有重度骨质疏松的年长者，内固定装置的松动，因脊柱失稳在造成的不适症状；（3）原有内固定装置严重影响穿刺定位及工作通道位置建立；（4）复发时间过久，无法对神经根进行充分减压等情况，椎间孔镜往往得不到满意的疗效。

治疗复发性腰椎间盘突出症，其中最重要的因素是患者的筛选。笔者认为不是所有的复发患者均适合接受椎间孔镜手术治疗，如（1）严重粘连、增生，再次行传统椎间盘摘除术或许是更好的选择；（2）脊柱可能存在失稳风险时，选择合适的融合或椎间非融合技术也是必要的；（3）内镜工作通道建立位置不满意时，应考虑选择其他入路的手术方式；（4）再发后神经系统压迫超过1年以上，往往通过内镜手术，不能达到满意的减压松解效果。据此笔者建议（1）质地较软的神经根腹侧压迫；（2）无严重的骨质疏松，内固定装置位置良好，对椎间孔镜工作通道建立无影响；（3）复发后，明确坐骨神经痛的症状小于6个月；（4）患者年龄在60岁以下或并发严重的疾病不能耐受开放手术创伤；（5）不能耐受全身麻醉下的常规手术的70岁以上患者等可考虑采用椎间孔镜进行治疗。

[1] Hart MY，Suen PW.Clinical outcomes after lumbar disceetomy for sciatica：the effects of fragment type and ular competem[J].J Bone Joint Surg（Am），2003，85（1）：102-108.

[2] 臧加成，马信龙.微创椎间盘期切除与标准切除术治疗腰椎间盘突出症的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（11）：938-940.

[3] 李晓春，姜宏.腰椎间盘突出动物模型的研究进展[J].颈腰痛杂志，2010，31（4）：299-301.

[4] Yonenobu K，Abumi K，Nagata K，et al.Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy[J].Spine，2001，26：1890-1894.

[5] 章荣，周蜜娟，尤冉.腰部深屈肌肌力训练治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].西部医学，2006，18（6）：722-723.