脊柱推拿中误漏诊3例报道

王峻良，顾非，黄湧，王成，宋哲妤，王炜，张俊

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病单元推拿科，上海200437）

随着人们生活方式的改变，脊柱疾病的发病率呈上升趋势。其中，腰背痛患者发病率为7.62%～17.20%[1]。临床上以腰肌劳损、腰椎间盘突出症较多见。但因其症状与椎体病变或椎管内占位性病变相类似，经常会引起误诊误治。本文报道3例容易误诊漏诊的患者，希望与广大医师同行分享经验。

1 病例介绍

例1 男，51岁，2011-01-07因“腰痛伴双下肢痛1年，加重1月”就诊。患者1年前出现腰痛，双侧臀部及下肢后外侧疼痛，右侧痛甚，到当地医院就诊，给予局部封闭治疗，疼痛好转。1年来上述症状常反复发作，1月前症状加重，不耐坐立，翻身困难，再予封闭治疗无效。当地医院腰椎CT示：腰椎轻度骨质增生，椎间盘未见明显异常。遂至我院就诊，专科体检：腰椎各方向活动受限，1-S1棘上棘旁压痛（+），叩痛（+），压痛叩痛向双下肢放射痛，直腿抬高试验右20°左30°，加强试验左（+）右（+），屈颈试验（-），挺腹试验（-），左右“4”字试验（-），左右屈髋试验（-），左右后伸试验（+），下肢肌力正常，病理征（-）。根据患者病情嘱其入院完善相关检查（腰椎MRI），明确诊断。2012-01-10腰椎MRI示：L3平面椎管内占位灶，考虑神经鞘瘤可能。（见图1）。

患者腰椎椎管内占位病灶较大，伴有椎管狭窄致相应脊髓变性水肿，同时伴有明显的神经损害症状，建议手术治疗。于2012-01-19行腰椎管内占位病灶摘除+人工椎板螺钉内固定术。手术成功于1月31日出院，出院时腰部无特殊不适，无双下肢放射痛。

例2 女，54岁，2011-04-15因“胸背痛半年，加重2周”就诊。患者半年前无明显诱因下出现胸背牵拉痛，上肢酸痛，抬手后加重。当地医院摄X片示胸椎退变。予外用膏药治疗，效不显。半年来反复发作，近两周疼痛加重，夜间痛甚。无明显低热、消瘦、体重减轻。当地医院复查X片对比亦无明显变化。遂于我院就诊，专科体检：T4-T6棘上、双棘旁压痛（+），叩痛（+），双上肢活动正常，双上肢肌力正常。根据患者疼痛情况，给予消炎止痛药物缓解疼痛，建议胸椎MRI以明确病因。2011-04-19胸椎MRI示：T5椎体压缩破坏，椎周软组织影，邻近椎体信号异常，考虑感染性病变，结核可能；胸椎多发椎体内T1W、T2W低信号影，考虑骨岛可能，感染灶待排。（见图2）。遂建议患者对症专科就诊。

例3 女，44岁，2011-10-31因“左侧腰臀疼痛2月，加重3天”就诊。患者2月前，无明显诱因下出现左侧腰臀疼痛，夜间痛甚，伴腰部活动受限，卧床不能缓解，曾接受盲人推拿数次，左侧腰臀疼痛未缓解。至当地医院腰椎CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，予口服药物（具体药物不详），疼痛仍未缓解。3天前疼痛加重，程度剧烈。专科体检：扶入，腰各向活动度均受限，胸腰段竖棘肌张力增高，L2-S1棘上棘间压痛（+），直腿抬高试验左25°右10°，加强试验左（-）右（+），屈颈、挺腹试验、“4”字试验等均不能完成，膝踝反射左右均（+++），病理征（-）。鉴于患者疼痛剧烈，活动不能，入院治疗，并腰椎MRI检查。2011-11-3腰椎MRI示：腰椎轻度退行性变；L3椎体病理性骨折，考虑转移瘤可能；L4-L5椎间盘轻度膨出，L5-S1椎间盘向后中央型突出。（见图3）。

2 分析

脊柱疾病往往表现形式相似，如出现局部疼痛或下肢放射痛或伴有活动受限等。门诊医师因工作量较大，往往会忽视对病史的仔细询问，或未作详细的体格检查，这样就容易出现误诊漏诊。

神经鞘膜瘤发病率占椎管内肿瘤的40%～50%[2]，椎管内神经鞘膜瘤依距离头颅的远近发病率依次下降[3]。例1患者曾经CT检查诊断为腰椎间盘突出症，但其明显双下肢疼痛症状与典型的腰突症诊断有不相符之处。这种情况应当引起重视，在进一步检查中一般腰突症患者常见的屈颈试验、挺腹试验均为（-），而左右后伸试验为（+），考虑病变位置应不在常见的L4-S1。正如图1所见，患者神经鞘膜瘤位于第三腰椎椎体后缘，而曾在当地医院做CT则未见该病变。因为常规腰椎CT检查只显示L3-L4、L4-L5、L5-S1各3层椎间隙，不能观察椎体整体和脊髓情况，所以在遇到这类情况时，更应该选择MRI检查。

脊柱结核在全部结核中占3%，在骨与关节结核中占40%～50%[4]。例2患者因无明显低热、消瘦、体重减轻等结核症状，故被许多医生误诊。且患者自身未引起足够重视，直至脊柱椎体被结核病灶破坏，疼痛明显时才就诊，虽可进行抗结核对症治疗，但预后较差。

脊柱转移癌高发于40～65岁人群，转移至脊柱最多的肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等[5]。例3患者之前无明确诊断肿瘤病史，原发病灶待查。追问病史一年前曾做腰椎CT检查，被诊断为腰椎间盘突出症，经推拿等治疗好转。此次发病以来，患者疼痛较前明显加重，且夜痛明显，经推拿治疗未好转，又行腰椎CT检查示腰椎间盘突出，因而继续以腰突症治疗。体格检查亦有：胸腰段竖棘肌张力增高，L2-S1棘上棘间压痛（+），膝踝反射左右均（+++）等体征，应引起重视。在图3中可见L3椎体明显破坏，而患者曾多次拍摄腰椎X片，以及腰椎CT检查，均未见明显变化。其原因可能为肿瘤病灶在椎体内部，而椎体外部骨质仍未破坏，故在X片中未见异常。而CT检查未能及时发现病灶的原因和病例1相同。

3 总结

临床容易漏诊误诊的情况，往往有以下几种原因：（1）不重视诊断、先入为主、分析片面。许多推拿医师往往比较容易忽视诊断，根据患者描述的疼痛部位就进行推拿治疗；（2）体格检查不详细，询问病史不全面；（3）辅助检查使用不当，特别体现在X片、CT和MRI的选择上。

笔者认为，在运用推拿治疗前，应全面的了解病史、作详细的体检、合理运用X线MRI等检查，作出正确的临床诊断。而手法治疗的目的不应该是针对疼痛部位进行治疗。只有在重视临床诊断的基础上，严格区分推拿治疗的适应证和禁忌证，这样才能最大限度的减少脊柱疾病推拿中误诊误治情况发生。

[1]董章利，程凯军，刘德华，等.老年人腰背痛及治疗状况的流行病学调查[J].海南医学，2009，20（2）：103-105.

[2]赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.208.

[3]林顺新，徐振华，祝少博，等.椎间孔外神经鞘膜瘤1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（10）：729，740.

[4]贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国医刊，2007，42（10）：724-726.

[5]党耕町.脊柱外科技术[M].北京：人民卫生出版社，2004.312-316.