小切口单边固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症

王平均，邵晨，李少辉，胡强

（解放军第123医院脊柱外科，安徽 蚌埠，233015）

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，手术开展较为普及，绝大多数手术后效果满意，亦有少部分患者术后经过一段时间症状缓解后出现复发，这种原位复发性腰椎间盘突出症（Recurrence of Lumbar Disc Herniation，RLDH），大部分需要再次手术，作者自2009-06-2013-03收治复发性腰椎间盘突出症36例，采用小切口单边固定扩大开窗椎间融合的手术方式，取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男21例，女15例，年龄26～69岁，平均47岁。

1.2 诊断标准

（1）初次手术明确诊断为腰椎间盘突出症行单纯椎板开窗术后腰腿痛症状缓解至少6个月以上；（2）CT和MRI检查提示同一部位的椎间盘再次突出压迫神经根；（3）正规保守治疗无效。本组RLDH36例，12例来自本院手术，24例来自外院，初次手术方式，单纯椎板间开窗髓核摘除术23例，MED手术后单间隙复发13例，16例患者在症状复发前有明显的外伤劳累史，所有患者均表现为原有症状和体征再次出现，甚至加重，难以忍受而再次就医，术前检查均摄正侧位及动态位腰椎X线片、CT及MRI检查，病变部位L3-41例，L4-520例，L5-S115例。术前术后均进行VAS，ODI评分，术后定期进行腰椎X线片检查，观察椎间隙高度变化。

1.3 手术方式

患者采用硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部垫空，常规消毒铺巾，在C臂X线透视下标记手术病变部位，取后正中切口5cm左右自患侧棘突向外侧剥离椎旁肌肉，直至上下关节突外侧，透视下准确定位后植入两枚椎弓根螺钉，行单边固定，沿原开窗区域行扩大开窗，从原手术区域正常组织侵入，解剖仔细分离并切除瘢痕组织，避免伤及神经根，将神经根和硬膜轻牵向内侧，显露复发的椎间盘病变，尖刀环切，钳夹髓核，并使用不同型号的椎间终板刮刀及反向刮匙，显露出骨性粗糙面后椎体间植入减压时取出的自体骨回植，并打入单枚椎间融合器cage，并用脊柱反夹器夹紧cage，冲洗切口，放置引流，切口缝合5-6针，常规使用抗生素3天，术后3周佩戴腰围下床，并做适度的腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效评定

采用视觉模拟评分（visual，analogueacale，vas）对疼痛进行评估[1]，该评分范围是0～10分，0分表示无痛，1～3分表示有轻微疼痛，患者能忍受，4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，7～10分表示患者有强烈疼痛，且难以忍受。

采用Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisability Index，ODI）对腰椎功能进行评价[1]，范围0～100%，其中0～20%为轻度功能障碍，21～40%中度功能障碍，41～60%为严重功能障碍，61～80%为拄拐式跛行，81～100%为无法下床活动。

影像学评估，术前术后定期摄腰椎正侧位及屈伸位X线片，观察椎间植骨融合情况：依据SUK[2]融合判断方法。融合：融合节段有连续骨小梁通过。在动态位摄片上，节段间相对活动小于4mm；可能融合：融合节段间未见有连续骨小梁通过，动态位摄片上，节段间相对活动小于4mm。不融合：融合节段有明显的间隙，动态位摄片，节段间活动度大于4mm。

2 结果

36例结果均获得随访，随访时间9～36个月，平均19个月，术前术后VAS，ODI评分见表。改善率评价：术后改善率=【（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分】×100%，改善率≥75%为优，改善率50～75%为良，改善率25～50%为可，改善率≤25%为差，本组：优24例，良9例，可3例，优良率91.6%，椎间植骨融合情况，融合：34例，可能融合2例，植骨融合率94.40%。手术并发症：（1）术中硬膜撕裂，脑脊液漏4例，术中发现给予修补，创口覆盖生物蛋白胶，术后治愈；（2）术后发现脑脊液漏2例，给予俯卧位，头低脚高3～5天，切口加压包扎，术后症状缓解；（3）切口愈合不良1例，经换药床边扩创缝合，切口愈合。（图2）

表1 临床功能评估情况

3 讨论

3.1 复发性腰椎间盘突出症（RLDH）的病因和影响因素

RLDH是指腰椎间盘摘除术后症状缓解6个月以后，其后出现的同一节段同侧或对侧的椎间盘再次突出。SUK[3]报道的复发率为5～11%，且复发率随术后时间的延长而逐渐增高[7]。年龄、吸烟、身体状况、工作状态，剩余的髓核组织再突出，术后瘢痕组织增生[8]，过早活动负重或剧烈活动导致的关节不稳，以及手术节段的退行性变和临近节段的退行性变[4]等都可能与腰椎间盘突出症术后复发密切相关，多数学者认为有两个方面的原因，其中年龄、椎间盘退变程度，残存髓核组织的多少，侧隐窝发育的大小等是主要因素；另一方面，手术本身处理不当是很重要的原因[4]，如残余髓核及侧隐窝处理不当，椎板切除过大造成瘢痕粘连。因此，在确保髓核切除的前提下，有限减压、有限的骨质切除越小越好，尽可能的保留小关节突[5]，减少创伤，保留脊柱的稳定性。

3.2 小切口微创术式的选择与优越性

随着目前外科微创化的发展趋势，有限化治疗RLDH已取得较好的疗效[6]。对RLDH的患者行开放手术容易产生脊柱不稳，大多数学者认为手术需要内固定及椎间植骨融合。2000年SUK等[2]比较了单侧和双侧椎弓根内固定及椎间融合术的效果，发现单侧椎弓根螺钉内固定结合单枚椎间融合器脊柱融合可以达到双侧椎弓根螺钉固定融合同样的效果。其融合率和并发症无差异，但手术时间、住院时间和治疗费用等差异有统计学意义。本组手术采用小切口单边固定椎间融合技术，通过单边前方椎体间融合和后方椎弓根内固定，重建了后柱张力带对抗张力的功能和前柱的支撑作用，其稳定性较好。其优点是借助于小切口，减少了手术创伤及患者对再次开放手术的恐惧，以及减少手术费用的支出，微创技术的治疗成为大部分患者容易接受的方式。

3.3 手术的技巧和注意事项

由于初次手术在开窗区域形成瘢痕组织，互相粘连，界限不清，再次手术需扩大原手术范围，从正常组织显露瘢痕组织，我们的经验是，原部位的突出不必破坏过多的解剖结构，通过首次手术的骨窗扩大，即可到达椎间隙。其手术注意事项有一下几个方面：（1）椎间盘术后复发者疤痕粘连识别与剥离十分重要。疤痕组织粘连较轻患者，可从疤痕组织与正常组织交界处显露病变，切除疤痕组织显露神经根，疤痕组织严重的患者，自残留的椎板、小关节突、正常组织分离并进入椎管，神经根旁的疤痕组织要完全切除，尽量分清疤痕组织和硬膜之间的界限，对于不影响减压和间盘组织切除的疤痕组织，削薄即可，无需完全切除；（2）探出突出的椎间盘组织后，细心分离，识别出神经根用自制的神经探钩及钩刀剪开周围粘连的纤维条束，避免强行钝性分离，以免造成神经硬膜损伤；（3）分离粘连时出现硬膜破裂，应尽量修补或用大棉片压迫后，待椎间植骨完成后用生物蛋白膜或筋膜片修补。粘连较重时，要注意瘢痕、硬膜、神经根束等组织的判别，以免误伤或者误判引起恐慌；（4）椎间植骨床面准备要可靠，先植入碎的骨块，椎间融合器要足够大，要求打入，防止松动。

总之，小切口单边固定扩大开窗椎间融合治疗RLDH时，使手术简单化、安全化，且容易掌握，并发症少，较好地重建了脊柱的序列和稳定性，是一种比较理想的微创手术方式。

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